严格地说，鸟粪石形成不被认为是代谢问题，药物治疗可以在预防中发挥作用。
CanUrolAssocJ.2016Nov-Dec;10(11-12):E347–E358.Publishedonline2016Nov10.doi:10.5489/cuaj.4218PMCID:PMC5234401
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MarieDion,MD,1GhadaAnkawi,MD,2BenChew,MD,3RyanPaterson,MD,3NabilSultan,MD,2PattiHoddinott,MD,1andHassanRazvi,MD1
前言
结石初次症状事件后的复发率，报告为在首次呈报的10年内为30-50％。因此，患者通常有动机探索预防策略.然而研究表明，与医生进一步调查的意愿相比，.患者更多愿意进行代谢评估。美国的流行病学数据显示，只有7％的高风险复发性结石患者接受医生的代谢评估[9]。进行代谢评估的几率如果分别由肾科医生或泌尿科医生处理，则分别为2.9和3.9倍。Bensaleh等人指出，81％的受访患者愿意服用预防性药物，而不希望另一次结石发生的事件，92％的受访者优选药物，而不愿进行手术。总之，代谢评估将使绝大多数结石患者受益，但临床实践中却很少应用。
2010年，加拿大泌尿外科协会（CUA）指南委员会委托制定了一项关于上尿路结石病患者的评估和医疗管理的临床实践指南。该指南的目的是帮助临床医生识别结石复发风险升高的患者，概述评估这些患者所需的调查，并提供关于在加拿大背景下证明有益的膳食和医疗干预的最新建议。根据CUA的政策，每五年审查指南的内容，这个主题被认为准备修订，以反映肾结石患者的预防性管理的新进展。应当注意，该指南涉及上尿路结石的评估和医疗预防，而不是膀胱结石。
代谢评估的适应症
人们普遍认为，即使是初次结石发生者，没有任何可识别的复发性结石形成的危险因素，也应该进行有限的代谢评估，以排除潜在的全身性疾病，例如甲状旁腺功能亢进和肾功能障碍。该评估应包括尿分析+培养，血清电解质（Na，K，Cl，HCO3），血清Ca和血清肌酐（证据水平4，C级推荐）。
对于感兴趣并愿意参与收集和分析24小时尿液研究并且有血液工作并愿意改变其饮食或开始药物治疗的任何患者，可以考虑进行深入的代谢调查。然而，存在具有明确已知的危险因素的患者群体，其中强烈推荐深入的代谢调查（证据水平3，C级推荐）：
儿童（<18岁）
双侧或多发性石头
复发性结石（过去有两次或更多的肾结石发作）
非钙结石（例如尿酸，胱氨酸）
纯磷酸钙结石
任何复杂的结石发作导致严重（即使是临时）急性肾损伤，败血症，住院或复杂的住院
任何需要经皮肾镜检治疗的结石
孤立（解剖或功能）肾结石
患者肾功能不全
肾结石和增加肾结石风险的系统性疾病（例如痛风，骨质疏松症，肠病，甲状旁腺功能亢进，肾小管性酸中毒等）的病史，
公共安全受到威胁的职业（例如，飞行员，空中交通管制员，警察，军事人员，消防员）
由于鸟粪石的感染性质和原因，通常不推荐使用鸟粪石的患者的常规代谢评估;然而，常规尿液培养和放射学检查在这个患者群体中是必要的。
深入评价
对于那些需要进行深入评估的患者，检查应包括血清和24小时尿检，以及彻底的饮食史。这些测试应包括：
血清：
肌酐，钠，钾，氯化物，钙，白蛋白，尿酸，碳酸氢盐
甲状旁腺激素（PTH）水平，如果血清钙高正常或异常升高
维生素D，如果低正常血清钙或升高的血清PTH
24小时尿液收集：
尿量，肌酐，钙，钠，钾，草酸盐，柠檬酸盐，尿酸，镁，胱氨酸如果怀疑是胱氨酸结石或如果结石分析是胱氨酸
晨尿：
尿液pH
尿分析
比重
24小时尿液收集数量
对于调查患者所需的24小时尿液收集的数量存在一些争议.，最近的数据表明，高达47.6％的患者的临床管理由于仅在收集两个样品时才确定的异常而改变。目前建议获得两交24小时尿液收集，以正确识别代谢异常。然而，由于获得至少一个检查（证据级别3，C级建议书）的实用性和重要性，两次检查的意义更大。
结石成分分析的重要性
鉴定结石组成将有助于确定预防和指导未来结石的手术选择。此外，鸟粪石，尿酸铵，尿酸，磷酸钙或胱氨酸结石的鉴定将改变是否需要24小时尿液测试。因此，应该努力使患者收集他们已经通过的结石，或者如果在外科手术介入时取出结石，应提交进行分析（证据水平3，C级建议书）。
一般饮食措施
基本的饮食和流体摄入建议已被证明是有效降低结石复发率，并似乎保证，即使是初次结石发作者，无可识别的风险因素，也建议这样做。Hosking等人首先描述的“结石临床效应”是一种众所周知的现象，其中通过对适当的液体摄入进行咨询以避免缺水和饮食过量可以显著减少结石的复发。反复发作的肾结石患者，注册营养师应参与，应将这些患者纳入管理。在回顾性回顾137例肾结石患者24小时尿液收集异常，经过评估和注册营养师的具体建议后，注意到尿量，钠，钙，尿酸，柠檬酸盐和草酸盐的显着改善强烈建议在营养状况受损，复杂的医疗情况，营养知识不足的患者，膳食风险不能由泌尿科医生完全评估或需要帮助实施膳食建议的任何人的情况下，由注册营养师的评估。证据表明，基于综合评价接受特定饮食建议的患者比仅接受一般饮食建议的患者在三年内更少的结石复发。
液体摄入
许多大型队列研究中，增加水摄入可以显着降低男性和女性的结石生成风险.在随机对照试验（RCT）和流体摄入的观察性研究的荟萃分析中，风险降低范围在60-80％。低尿量被发现是特发性钙结石患者复发性石症的一个重要危险因素，大量液体摄入被建议作为预防结石复发的初始治疗。
液体摄入量在2.5-3L之间或尿量为2.5L的建议基于两项试验的荟萃分析，其中每天2L的摄入量或足以产生2.5L尿液的液体摄入量可以减少石头风险61％，最近研究者发现基于推荐的液体摄入量可以有效地减少患者的高钙尿症，泌尿科医生在治疗结石时需考虑的因素。
作为与患者关于适当的液体消耗的预防讨论的一部分，临床医生应考虑患者增加液体摄入的障碍所在。这可能包括患者缺乏关于什么是适当的液体摄入的知识，以及不清楚需较多补偿无形的液体损失，或者患者并不喜欢水的味道，或者是因为职业障碍或排尿困难，所致摄入足够的水量。
建议应该所有结石患者，每天尿量要达到2.5L的（证据水平2，B级建议）。
钙摄入
大众似乎总是有这样的误解，认为患了结石，就需要限制饮食中的钙。事实上，许多研究已经表明，与具有低钙摄入的那些患者相比，较高钙摄入的患者其结石形成的风险较低。在一个大型前瞻性队列研究，研究对象是男性，高钙摄入量与肾结石风险是反比关系（相对风险[RR]0.56）。在另一个针对男性的大型前瞻性队列研究，钙摄入最高患者与最低患者的显示结石形成风险系数为0.69。在前瞻性队列研究中，高钙摄入也降低女性结石的高达28％风险.
推荐的每日钙摄入量为1000-1200毫克，一天分二次摄入，饮食补充是最好的，钙也较易吸收。一些研究表明补充钙可能增加心血管风险。若需要补充时，建议就餐时补充，这可以最大的增加钙与草酸盐的螯合，并且不会增加高钙尿症的风险。
关于补充钙（如柠檬酸钙与碳酸钙制剂比较）的数据是相矛盾的。并无高质量的比较证明那一种钙制剂是最好的。柠檬酸钙可以改善吸收不良或胃酸分泌受损患者的尿酸草酸盐水平.柠檬酸钙与碳酸钙这两种制剂在服用膳食时都显示出可以降低尿酸草酸盐水平。
建议：
膳食钙摄入的目标应为1000-1200mg/天（证据等级3，C级推荐）。如果需要在患有草酸钙结石病的患者中补钙，则应在进餐时进行钙补充（证据水平3，C级推荐）。
维生素D.
在尿结石的发展中，有关维生素D缺乏的作用并不是完全清楚的，并且来自研究低维生素D和维生素D补充对结石疾病的影响的研究的结果也是矛盾的。加拿大代谢结石诊所患者的维生素D不足的发生率为80.2％.在其他结石种群中，236例复发性钙结石患者中有三分之一的维生素D不足。
许多研究已经检查了低骨密度，骨质减少，骨质疏松症，骨折风险和肾结石病之间的关联。在几项研究中，肾结石患者的骨密度较低，随着高钙血症的增加而增加的风险。在超过50000例患者和对照的大型回顾性队列中，肾结石与骨折有关，风险比为高达1.55.在评估首次或复发性结石患者时，特别在维生素D缺乏患者中，发现骨质疏松和骨质减少的高发病率。
维生素D补充对高钙尿和骨石风险的影响也通过多个相互矛盾的研究进行评估。在回顾性评价34例石症患者中，由于维生素D不足，补充了维生素D和钙。尿钙排泄与补充显着增加（3.8至5.6mmol/d）和23.5％发展为高钙尿。在39个月的中位随访中，50％的患者发展为结石，而非高钙尿病患者为11％。在一项对超过46000名50岁至79岁的绝经后妇女随机分为1000mg和400IU维生素D或安慰剂，肾结石的风险增加，风险比为1.17.68。作者报告治疗组内髋骨密度有轻微改善，但髋骨骨折没有减少，虽然当考虑遵守研究方案时，髋骨骨折减少29％。
建议：对于有维生素D缺乏症的草酸钙结石患者，补充是适当的，但建议在随访中监测24小时尿中的钙（证据水平2-3，C级建议）。
动物蛋白
摄入动物蛋白质高的饮食可以增加未解离尿酸的排泄，尿液pH降低以及柠檬酸盐排泄减少，使这些个体倾向于尿酸肾结石.78已经证明素食饮食与典型的西方饮食相比，将尿酸结晶的风险降低了93％。
在随机交叉研究中，比较不同类型的动物蛋白，在分别食用牛，鸡和鱼的15名健康志愿者中，调查发现鱼具有高嘌呤含量，并导致尿中尿酸排泄增加。相比鸡肉，牛肉摄入导致草酸钙的饱和度最高，类似于鱼肉。
建议：在复发性草酸钙和尿酸肾结石患者中，建议减少动物蛋白质摄入和避免富含嘌呤的食物（证据水平2-3，C级推荐）。
钠摄入
建议：复发性肾结石患者应针对钠摄入量，每日1500毫克，每日不超过2300毫克（I级-2级证据，B级建议）。
水果和蔬菜
摄入低纤维膳食，或水果和蔬菜撮入量不足可以增加妇女肾结石的风险。在另一个基于人群的研究中，高水果摄入量显示降低石头风险。一小样本调查，膳食中不食用水果和蔬菜。可以导致尿钾，镁，柠檬酸盐减少，并增加尿钙。在26例造成低钙血症的成石病人中，引入这些食物导致柠檬酸盐，钾和镁的排泄增加，以及草酸钙和磷酸钙饱和度的降低.
建议：对于肾结石患者，高纤维，水果和蔬菜的饮食可能对结石形成提供一定的保护作用（证据水平2-3，C级推荐）。
维生素C
基于石组成的特异性预防
基于结石主要成分组成创建了“患者索引”。将描述潜在的代谢异常，并且将针对每种临床情况强调特定的饮食和医疗干预。
患者索引1：草酸钙或混合草酸钙/磷酸钙石
患有草酸钙或草酸钙-磷酸钙结石的患者可能具有正常的24小时尿液检查，高钙尿，高草酸尿，低胆固醇，高尿酸尿，低尿量或任何这些特征的组合.所有患者均应接受咨询关于先前描述的一般饮食建议。基于24小时尿液结果，可以考虑以下干预（图1）。
图。1
对草酸钙或混合草酸钙/磷酸钙结石患者的特定饮食和医疗治疗。每日钙摄入量1200mg（就餐时补充），膳食中有合适的草酸盐，以及草酸盐与含钙食物量这间的平衡。
噻嗪利尿剂
已经在许多关于肾结石预防的研究中研究了噻嗪类利尿剂。在具有和无代谢异常的复发性钙结石患者中，噻嗪类使用降低尿钙，并降低结石复发。用于临床试验的剂量是氢氯噻嗪（25mg口服，每日两次;50mg口服，每日一次），氯噻酮（25mg口服，每日一次）和吲达帕胺（2.5mg口服，每日一次）。噻嗪类利尿剂的剂量依赖性副作用包括低钾血症，高血糖症，高脂血症，高尿酸血症，低镁血症和低胆固醇血症。将噻嗪类利尿剂与柠檬酸钾或氯化钾组合预防低钾血症和低氯性代谢性碱中毒。已经在临床试验中证明噻嗪类化合物在钙形成的患者中降低尿钙并降低结石复发率（证据水平1-3，A-B级推荐）。
碱性柠檬酸盐
在一些研究中已经分析了碱性柠檬酸盐（柠檬酸钾，柠檬酸钾镁，柠檬酸钠等）用于预防肾结石。碱性柠檬酸盐导致尿液pH和尿酸柠檬酸盐的显着增加，并降低复发性肾石症。柠檬酸钾是最常研究的药物，在临床试验中的剂量为每日30-60mEq分剂量。鉴于使用柠檬酸盐形成磷酸钙结石的风险，建议仔细监测尿液pH。胃肠道不适是主要的副作用。高钾血症可能发生在肾功能不全的患者中。在这种情况下，用钠基碱（柠檬酸钠，碳酸氢钠）处理是一种替代方法。总体而言，柠檬酸钾优于柠檬酸钠，因为钠负载可能增加尿钙排泄，碱性柠檬酸盐有效增加尿中柠檬酸盐，尿酸pH和减少结石复发（证据等级1-3，A-B级推荐）。
典型的别嘌呤醇剂量为每日200-300mg，单次或分次剂量。主要副作用包括皮疹，胃肠道不适，肝脏酶水平异常和肾脏疾病的长期消除。在钙结石和高尿酸尿的环境中进行非布索坦研究显示，尽管与别嘌呤醇相比，24小时尿酸水平的降低更大，但在6个月时结石在小或数量没有变化。在这一点上，没有足够的证据支持其在结石患者中的使用。
在草酸钙结石，高尿酸尿的患者中，别嘌醇可有效减少石头复发。别嘌呤醇在具有正常尿尿酸水平的患者中预防肾结石不是有效的（证据水平1-2，B级推荐）。
患者索引2：纯磷酸钙石形成纯磷酸钙结石的患者可能具有使它们易患这种类型的结石形成的潜在病症，例如远端肾小管性酸中毒，原发性甲状旁腺功能亢进，慢性尿道感染，高尿钙和/或高磷酸盐。
与对照组相比，原发性甲状旁腺功能亢进患者的肾结石病风险显着增加。即使在血清钙水平正常的患者中，升高的甲状旁腺激素可增加肾结石的风险，并导致骨密度的降低。原发性甲状旁腺功能亢进症的手术，可以降低结石形成，降低血清钙，改善骨矿物质密度。远端肾小管性酸中毒（dRTA）或髓质海绵肾的患者可能出现复发性磷灰石结石，肾钙质沉着症，系统性酸中毒，骨质疏松，或感觉神经性听力损失。患有dRTA的患者通常具有潜在的低柠檬酸饱和度，并可用碱性柠檬酸盐治疗。对于不完全dRTA的患者，柠檬酸钾与柠檬酸钠相比，显示出较好的效果.在每日用60-80mEq的柠檬酸钾进行dRTA治疗的患者中，尿液pH和尿柠檬酸盐增加，尿钙减少，并显着减少结石形成。对于髓质海绵肾的患者，给予柠檬酸钾可以尿使枸橼酸盐的升高，尿钙的减少和减少结石块形成。原发性甲状旁腺功能亢进和远端RTA的生化特征列于表1。
表格1
患有复发性尿路感染和磷酸钙结石形成的患者可能具有产生脲酶的生物体的细菌持久性，引起增加的尿pH和透钙磷石形成。感染应适当治疗，去除结石，以避免再次感染。
患者索引3：尿酸结石
尿酸结石具有显着的复发风险。由于许多潜在的代谢紊乱，包括肥胖症，代谢综合征，糖尿病，痛风，肠疾病导致的过量碳酸氢盐损失，骨髓增殖性疾病和肿瘤溶解综合征等均可导致尿酸结石的形成。在几项研究中，增加尿酸结石的可能性或风险的因素包括年龄较大，体重增加，血清尿酸水平升高，尿钙降低，酸性尿。
在患有尿酸结石的患者中，以尿液为基础的尿碱化pH为6.5是一线治疗。别嘌呤醇可用于高尿酸血症或高尿酸血症患者的辅助治疗（证据等级1-3，B级推荐）。
患者索引4：胱氨酸石
胱氨酸的溶解度在尿液pH7.0至7.5的之间，则显着增加。因此，尿碱化是治疗的最初步骤，目的是实现大于7.0的尿pH值。然而，应当避免大于7.5的尿pH，因为这可能促进磷酸钙结石形成。当单独使用柠檬酸钾无效时，乙酰唑胺可以用作尿碱化的辅助剂。如果碱化剂不能充分控制胱氨酸结石形成，硫醇结合剂如青霉胺1-2g或者每日分剂量的800-120mg的硫普罗宁。青霉胺的副作用可以是显着的，包括发热，关节痛，皮疹，白细胞减少和蛋白尿。Tiopronin目前在加拿大不可用。为了监测硫醇药物治疗，可以监测胱氨酸或胱氨酸能力的尿过饱和度，并用于确定个体患者的最小有效剂量。在一项小型研究中，将卡托普利与液体和碱化相比，有预防胱氨酸结石作用。结石形成减少，但没有统计学意义，并且卡托普利目前不推荐用于胱氨酸石的预防。临床和药物预防选项如图所示3。图3对于胱氨酸结石患者，具体的饮食和药物治疗。
长期控制胱氨酸尿可能难以实现，应该考虑在专门诊所对这些患者进行管理，并密切跟踪，直到实现疾病稳定。在患有胱氨酸结石的患者中，最初的碱化作用靶向尿pH为7-7.5。硫醇结合剂应被视为二线治疗（证据水平3-4，C级推荐）。
患者索引5：鸟粪石严格地说，鸟粪石形成不被认为是代谢问题，药物治疗可以在预防中发挥作用。鸟粪石是由于产生解脲酶微生物的尿路感染的结果。手术去除石是标准疗法。只要有可能，应该尽可能去除异物，如尿道支架或导尿管。已经研究了脲酶抑制剂乙酰氧肟酸（AHA），但其成功率不高和副作用较大。该药目前在加拿大不可用。更好的耐受性预防策略应是低剂量抑制性抗生素治疗，但应考虑细菌耐药性的风险。
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