doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.207
近年来，针对基层离退休干部进入“三高”（高龄、高发病、重症高发）期，如何进一步加强离基层离退休干部的保健与慢性病防治工作已成为当前的一个新课题。笔者对2010年1月至2012年10月间来我院就诊的1000例基层离退休干部的保健和慢性病临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月至2012年10月间来我院就诊的1000例基层离退休干部的保健和慢性病临床资料进行回顾性分析，其中男性558例，女性442例；年龄65-97岁，平均78±1.9岁；病程3年-38年。基层离退休干部年龄结构，见表1。
1.2研究方法回顾性分析1000例基层离退休干部的临床资料，并填写自制分析表格。自制表格内容包括：
1.2.1一般内容包括被调查人员的年龄，性别，职业，学历及婚姻状况等。
1.2.2既往健康状况，家族史，主要生活习惯（包括吸烟，饮酒，喜盐等），慢性病史，药物治疗史。
1.3统计学分析统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用（χ±s）检验，计量资料行t检验，P
2治疗结果
1000例基层离退休干部的临床资料情况汇总如下。
2.1患慢性病者与年龄及性别关系情况见表2。
3讨论
综上所述，基层离退休干部慢性病发病率高，应早期预防和及时治疗，提高基层离退休干部的生活质量。
参考文献
关键词：慢性病；预防；治理；管理
1我国现代健康模式的改变
2慢性病的流行情况与变化趋势
2002年，世界卫生组织在卫生报告中明确指出：慢性病无论在在发达国家或发展中国家都是疾病的主要负担。在我国，慢性病是导致城乡居民死亡的前四位死因。据资料显示：2001年城市地区恶性肿瘤135.59/10万，脑血管病111.01/10万，心脏病95.77/10万，呼吸系统疾病72.64/10万；城乡地区依次为105.36/10万、112。60/10万、77.72/10万、133.42/10万。按照上述的死亡率计算，估计我国每年因慢性病死亡的人数500万左右（只包括上述四种慢性病）。
近些年来，我国慢性病除了具有一般慢性病的高发病率、高致残率、高死亡率等流行特征以外，逐渐趋于年轻化。主要体现在糖尿病、心脑血管病和癌症等疾病上。首都医科大学宣武医院对1972-1996年间的资料分析后，得出最近5年小于40岁发生脑出血的人是前5年的6.3倍。这几年，年轻化趋势更加明显。
3我国慢性病的防治策略
3.1转变健康管理观念，重视健康管理：健康管理不是简单地使用保健品，更不是传统意义上的体检活动，而是一种了解个人或群体健康信息，分析病症特点和规律，减少慢性病发病率或控制疾病进展的一种管理模式。它的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，尽量利用有限的资源达到最大的健康效果。目的在于使病人以及健康人更好地拥有健康、促进健康，有效地降低医疗支出。
3.2建立完善的区域卫生信息平台：当前，建立完善的区域信息平台已是我国重要的卫生安全政策。区域卫生信息平台以计算机信息技术为技术支持，建立居民健康档案和电子健康信息库，有效地将健康管理机构和医疗机构的信息平台衔接在一起，实现了健康信息资源的共享。同时，也建立了动态的居民健康信息库。它的建立，有利于将居民每一次体检情况或慢性病的治疗情况，实时地输入到个人的健康信息库中。以免形成“死”信息，有利于形成疾病预防系统。依据不断增加的健康信息内容，总结与分析居民个人在一定时期内的健康情况，有助于及时发现病症，及时治理。
4结束语
在各种因素的影响下，慢性病已经成为困扰各国人们的主要疾病之一。为了能够有效地降低慢性疾病的发病率和控制慢性疾病的进展，必须提出有效的防治措施。通过本文的论述，我们必须转变健康管理观念，以新的角度去了解健康管理，提高对它的重视程度；建立完善的区域卫生信息平台，构筑个人健康档案和电子健康信息库；严格控制致使慢性疾病引发的源头。
[1]庄立辉，刘明亮，郭继志，等.慢性病防治现状分析[J].卫生软科学，2009，(01)
[2]邹萃.“知己健康”:慢性病社区管理新模式[J].中国社会保障，2009，(06)
现阶段是市场经济发展和人类各种需求发展的统一。社会发展到今天，人类的物质需求和精神需求随之不断增强，广大人民群众对公共卫生服务的需求也提高，基层各级医疗卫生机构疾病预防控制工作也在经历改革和挑战。笔者认为，面对基层现实，转变思想观念，立足本级实际，抓住工作机遇，更新观察视角，主动适应不断发展的形势，是疾病预防控制工作发展的关键。结合多年来工作实际，对市县基层疾病预防控制进行了详细的分析探讨。
当前的形势
经费投入的相对不足：现阶段随着临床仪器设备经费、工作经费的大规模投入，政府财政体制的变革，由于客观或主观原因导致疾病预防控制工作的经费投入数量和比例相对不足，此状况与疾病预防控制工作在社会医疗活动和整体卫生工作中所处的战略地位产生了相对的不适应性，县以下疾病预防控制工作的力度和能力在一定程度上被“削弱”；同时，近年来出现传统传染病发病回升、新型传染病发病率升高以及各种新发传染病的出现等现象，各类非传染性疾病也相继纳入疾病预防控制工作中进行管理，对县以下疾病预防控制工作提出了新挑战，势必形成一对明显的供需矛盾。因此，疾病预防控制机构更应该积极当好领导参谋，必须根据客观情况和客观实际，迎难而上，据理力争，“变困难为责任，以挑战为动力”，建议各级卫生行政部门督促各医疗机构保证疾病预防控制工作经费及时到位，落实项目工作，明确工作目标，在原有各类公共卫生服务项目的基础上，要不断增加公共服务项目，强化服务理念，提高综合服务能力，增强特有的服务效能，树立自身服务形象，丰富服务内涵，加大内部补偿投入。
工作难度的日益加大：在国民经济日益发展，人口流动与商品流通日益增加，人们需求意识大增强的形势下，某些疾病传染源、传播途径和易感人群也在逐渐增加，主要表现在某些食物中毒及部分肠道传染病的复燃，罕见不明原因新发传染病的出现，改革开放随之而来的部分性传播疾病发病范围的扩大，特别是各类非传染性疾病也相继纳入疾病预防控制工作，均导致疾病预防控制工作的服务范围逐渐扩大，服务难度相对逐渐加大，服务对象也逐渐变得更加复杂。同时，随着广大人民群众各类知识结构与水平的不断更新和物质文化生活水平的提高，人们对基本公共卫生服务和健康的需求的要求，已经从单一的基本医疗向集预防、医疗保健为一体的综合逐步转化，多形式、多层次的公众需求向县以下疾病预防控制工作提出了更高的要求，更加使得以往的“预防为主”的基本卫生工作方针成为必然。基层现实情况要求疾病预防控制工作不能仅仅停留在单一思维的层面上，而必须结合运用社会、经济等各种杠杆，以确保基层疾病预防控制项工作适应现代社会发展需要。
工作的主导策略
当前，我国居民慢性大病死亡率呈持续、快速增长趋势，在每年约1030万各种因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超过80％，是发达国家的四至五倍。据全国疾病监测系统连续观察的死亡模式变化情况显示，慢性大病已经成为当前我国居民第一死因。
患者治病倾家荡产医保支付捉襟见肘
中国健康促进基金会的调查显示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半左右，要花掉农村居民人均年收入的1.5倍以上。如恶性肿瘤患者平均住院一次要花费近万元。北京肿瘤医院消化肿瘤内科主任沈琳说，治疗肿瘤的基本都是自费药，即使患者参加医保很多也看不起病，20％到30％的病人到医院一看这样的费用就走了，因为治不起。
在消耗掉患者积蓄的同时，医保也为大病付出巨大支出。以北京为例，每年门诊方面费用增长幅度超过了20％，其中，慢性大病支出花费增长最快、数额最多。北京市劳动和社会保障局副巡视员张大发说，北京市职工医疗保险2008年征缴212亿元，支出177亿元。2010年，北京市医保收入约296亿元，支出超285亿元，收支平衡度已达到极限状态，要想依靠医保完全解决大病费用问题，肯定撑不住。
国家疾控中心组织的第三次死因调查证实，慢性大病的高发病、高消耗、高死亡率势头如得不到遏制，将给我国人民健康和国家长远发展埋下巨大隐患。
一是威胁到全面建设小康社会质量，“大病一场，小康泡汤”。按目前态势估算，到2020年，我国将有过亿家庭可能因治病返贫，负债累累。中国人经过几十年奋斗迎来的小康社会也将面临“小康不健康”隐忧。另外，国家的医疗保障负担将更加沉重。据世界银行针对中国慢性大病的调查测算，预计到2015年仅心脑血管疾病、中风和糖尿病就会给中国造成5500亿美元的经济损失。
二是降低中国人口素质。有关专家认为，今后，我国经济发展要由过度依赖物质资源的消耗向依靠技术进步、改善管理和提高劳动者素质转变。而目前看，患慢性大病的患者，近一半为18岁至59岁的劳动力人口，如果大病势头继续发展，就会减少劳动力人口数量，削弱人力资本质量。在2005年全国：~-7-死亡的490多万人中，75％死于慢性大病。
三是导致卫生和社会不公平，影响社会稳定。2000年，世界卫生组织曾对191个会员国的卫生系统分三方面进行了绩效评估。其中在卫生负担公平性方面，中国被列在第188位，即倒数第四位。医疗专家认为，在我国，困难群体比富裕社会成员受到慢性病的冲击更大，一旦患病经常无法获得优质服务，生活将难以为继。重庆农妇无钱治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病绝望自杀、甚至行凶犯罪的事件不仅造成医患关系紧张，更容易使社会成员失去对社会正义、稳定的信心。
以大病预防为先导完善医疗卫生政策
建议将国民健康纳入国家战略，统筹制定国民健康发展规划，建立有利于促进人民健康的体制机制和经济发展评价制度。
改革开放30多年来，我国医疗卫生事业成就显著，人民健康状况得到持续改善，农村及社区卫生服务、计划免疫、传染病与突发公共卫生事件网络直报制度得到落实，疾病预防和控制体系不断完善，但各地针对慢性大病的防控规划仍较为缺失。
医学专家认为，以恶性肿瘤为代表的慢性大病高发是工业化、城镇化等经济社会发展到一定阶段医疗卫生领域出现的新问题，需在已有发展成果基础上，进一步完善体制机制才能有效应对。
首先，需将“健康强国”作为卫生工作新思路，制定中长期国民健康发展规划，把人民健康状况及公平性健康绩效指标，包括环境污染治理、健康教育、爱国卫生运动参与、全民健身、维护健康的财政投入等指标纳入各级政府政绩考核。
其次，加强各部门沟通协调，建立高效的行政管理体制。遏制慢性大病、促进国民健康涉及多个部门多个层次，对部门之间协调配合要求高，可考虑在现有爱国卫生运动委员会的基础上，提高规模，扩大职能，建立由政府主要负责人牵头的协调议事机构和部门合作机制。
第三，建立经济发展对慢性大病影响综合评价制度。对可能影响人民健康的经济发展规划、重大工程、产业项目，在审批之前，要增加对健康和生命安全的调查、预测和评价程序。
建议把预防服务纳入医保报销范围，建立公共卫生投入激励机制。总结扩展慢性大病医保救助试点地区的经验和范围，探索层次清晰，安全高效、成本合理的慢性大病救助体系。
中华医学会党委书记、卫生部统计信息中心原主任饶克勤说，国际上关于慢性病防控的经验以及我国近年来针对糖尿病等慢性病的预防试点工作证明，建立一套高效经济的重大慢性病预防体系可避免80％的心脏病、脑卒中和糖尿病，以及40％癌症的发生，可减轻患者近一半的医疗负担及社会成本。有关专家表示，大多数慢性病患者不需要住院，只需在门诊治疗并长期服药，进行有效的社区、家庭健康管理。而现行的医保制度，对于大病治疗如果不是住院，报销比例非常低。
目前卫生部等部门已组织全国十余个省份开展了部分慢性大病纳入医保或新农合救治的试点，适度提高报销比例，减轻患者医疗负担。一些试点区反映，这种帮扶试点取得了显著的成果，但受医保覆盖面不全、救助资金额度小、救助病种少等不利因素制约，医保和新农合部门帮扶压力很大。
此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受当地财政状况影响很大，缺乏后续资金的募集机制，未来还需在寻找多条资金救助渠道上下工夫。上海市卫生发展研究中心主任胡善联认为，政府部门可考虑转变医保付费方式，有效降低医保负担，对需治疗的重大慢性疾病实行单病种或按疾病分类、医疗保险总额控制等方式解决费用。卫生部表示，力争在2015年前，将新农合筹资由人均150元提高到300元；相应提高城镇居民医保水平，使保障病种覆盖城乡居民因病致贫的主要大病。
完善法制，在全社会倡导建立新的健康理念，强化国民的健康责任，加强健康教育和科学普及，促进全民形成健康的生活方式。
目前我国颁布的卫生领域一般法律条文不多，更多的是400多个部门规章，至今尚无一部健康母法或卫生基本法，法律效力等级和效力范围的薄弱，直接导致健康教育工作缺失。目前，我国仅有不足4％的人具有较高的健康素养，绝大多数人对于慢性大病的危害以及健康的生活方式知之甚20
中国工程院院士郝希山、程书钧建议，从国家层面出台公共卫生政策，实行类似美国等发达国家的全民健康计划，国家膳食营养指南，引导公民形成良好的生活方式，改变不合理的膳食结构和生活习惯。首先，慢性大病有一个共同诱因就是吸烟。在我国有3亿人主动吸烟，6亿人被动吸烟。研究证明，2000年吸烟造成的死亡达80万人。饶克勤算过一笔账：如果烟草特种税提高一元，预计将挽救380万人的生命，降低22.8亿元医药费，增加100多亿元的生产力效益。其次，缺少运动，导致糖尿病、脑卒中和肥胖及恶性肿瘤发生。第三，饮食不健康。多盐导致血压高，多肉、多油导致高血脂，水果和蔬菜食用量过20
2019年全年基公卫工作已经进入收尾整理阶段，现就基公卫各项工作的总体情况作如下汇报：
一、项目完成情况
1、居民健康档案
截止目前，东海街道社区卫生服务中心共建立了101490份电子健康档案，建档率达到了78.37%。其中动态使用的档案达到了50%，包括老年人、高血压、糖尿病、重精、孕产妇、儿童的档案的更新和使用。
2、健康教育
中心每个季度下去各个卫生所实地抽查健康教育宣传栏的更新情况，一旦抽查没有及时更新，扣发当季度的该项目补贴经费。今年各个村卫生所和服务站都按时更新了健康教育宣传栏。
截止目前，中心共发放健康教育宣传材料22000多份，共举办健康教育讲座16次，健康教育活动20次，接受健康咨询达到4000多人次。在各个社区都形成了良好的健康教育和健康促进的氛围。
3、慢性病健康管理
截止目前为止，已管理的高血压患者共计5105人，规范管理的高血压患者4660人，规范管理率达到91.28%；已管理的糖尿病患者共计1854人，规范管理的糖尿病患者共1645人，规范管理率达到88.73%。今年中心在慢性病真实性上下了一定的功夫，剔除了原先的水分，以及部分较难随访的档案。高血压和糖尿病的健康管理数离任务目标还是有很大的差距，各个团队仍然在抓紧落实慢性病的筛查工作以及随访工作，逐步将慢性病工作做到位、做规范。
4、老年人健康管理
中心从今年3月初开始开展老年人体检工作，与东海街道卫计办联合发文，通过社区居委会，集中组织体检对象前来中心参与体检工作。所有团队都至少集中组织了两次这项工作，到11月份，部分团队还有进行后续的扫尾工作，主要针对行动不便的老年人提供上门入户体检工作。
截止目前已体检总数2062人，老年人健康管理率55.31%，距离67%的健康管理率还是有不小的差距。今年彩超整体完成情况有所改善。
5、中医药保健管理
该项工作结合老年人体检一并开展，截止目前已完成1956人。中医药健康管理率52.47%，已经完成50%的管理任务。
6、严重精神障碍患者管理
对国网在册425例严重精神障碍患者进行登记管理，需要开展随访和康复指导工作。严重精神障碍患者的管理工作要求配合综治部门和民政局，国网和综治网都要按时填报数据。今年10月份进行了1次诊断复核工作，通过诊断复核，提高了严重精神障碍患者的人数，方便今后更好地提供相应的规范化服务。截止目前，规范管理357例严重精神障碍患者，规范管理率达到了84%。对真实在管的患者，今年度下放到每个社区进行规范管理，要求团队每个季度要及时、规范地开展面访工作。
7、预防接种
截止目前，已建立预防接种证人数2778人，五苗接种率均达到95%以上。其中一类疫苗接种32716针次，二类疫苗接种29244针次。主动搜索工作开展情况良好。
8、孕产妇健康管理
按时到各社区和上级部门了解本社区孕妇情况，通过多渠道开展孕前保健、早孕建卡、早孕检查工作，截止目前，常住人口早孕建卡人数为477人，早孕建卡率89.83%。及时筛查高危从而提高早孕建卡率和高危筛查率。
9、0-6岁儿童健康管理
对辖区常住人口新生儿访视494人次，开展儿童健康管理4519人。为0-36个月儿童提供中医药保健服务1532人，0-36个月儿童中医药管理率达到50.86%。
10、肺结核患者健康管理
辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数共40人，管理了40人，已完成治疗的54人，规则服药人数49人，规则服药率91%。
11、传染病及突发公共卫生事件
截止到目前，中心共登记上报传染病122例，传染病疫情报告率100%，今年未发生突发公共卫生事件。每个月的自查、督导检查中发现有应报未报的传染病病例，均已及时整改到位。
12、卫生计生监督协管工作
二、主要存在的问题
1、联系方式：各社区卫生服务团队普遍都有联系方式有问题的档案存在。
2、慢性病随访服药情况：服药情况与患者自述的不相符。患者有服药，而易联众录入不服药，或者患者不服药而易联众录入服药等。
3、资料录入不规范：易联众的录入没有按照要求录入，例如健康评价录入错误，随访的转诊备注信息不规范，健康教育和现存主要健康问题也有疏漏的。
4、没有规范管理：分类随访不到位，血压、血糖控制不满意的，该季度没有按要求增加随访次数。
5、乡医、服务团队没有按要求对慢性病患者进行随访工作，患者述说从没有人问过，或是上门为其随访。
6、通知落实不充分：社区卫生服务团队没有通知到位，导致集中下乡体检的总体体检情况不良好，没有起到预期的效果。团队成员不应单纯依靠老人会、居委会和其他组织来通知体检，本团队成员也应该参与到通知老年人体检的工作中。
7、分工安排不合理：团队在开展基公卫工作的过程中，分工不明确，导致个别项目进展不顺，项目工作开展迟滞。
8、后续工作不到位：基公卫工作的成效往往体现在后续的管理，例如体检工作结束之后的随访，慢性病患者的后续随访工作等。团队开展工作时，往往只看眼前，缺少后续的管理工作，导致居民依从性差、认可度低。
9、业务水平需进一步提高：传染病应报未报的病例，反映出中心医务人员对传染病防控工作意识薄弱、知识不牢固、业务水平不扎实。易联众录入不规范，没有按照规范要求来录入；
三、整改措施
2、通过门诊来新发现慢性病患者，并登记在基公卫工作日志上。每个月定期汇报。新发现的慢性病真实档案必须有服药记录，应进行规范管理，并逐步替换原有的存在真实性问题的档案；
3、加强易联众规范录入的培训，每位录入的人员要求细致认真。团队要形成自我考核的机制，及时发现问题，及时解决问题；对历次考核中出现录入问题比较多的团队，将重新进行易联众的规范录入培训。
4、每年新增多少个慢性病的真实档案，就要相应的替换多少个存在真实性问题的档案；
6、加强团队的沟通协调能力。团队负责人要定期与成员商讨工作开展事宜，集思广益，提高团队的工作效率。
7、端正工作态度，基公卫服务工作与其他工作一样重要，关系到年终绩效考核。各个团队务必严肃对待，考核不理想的团队要及时整改，以免影响年底的考核分数。