综上所述，已相对全面的介绍了基层医院的现状与困境，同时从实验室质量控制的角度相对全面地去阐述了基层医院检验科的未来发展规划方向。
本文针对基层医院检验科，在未来规划以及检验科管理方面的细节做了全面的阐述。
何为基层医院？
在检验群和同行探讨的时候，不管是县人民医院还是市级三甲医院，都说自己的基层医院。我搞不清楚，到底何为基层医院？那么到底何为基层医院？基层医院主要是面向社区群众提供医疗服务的二级及以下医疗机构，扮演着“家门口”医院的重要角色，为辖区百姓提供不可或缺的生命健康保障。由于基层医院自身规模相对较小,受各种条件制约,在发展上存在短板，无法完全满足人民群众的高质量就医需求。
2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零七条第三点明确指出：基层医疗卫生机构，是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。
因此，那些县人民医院、市级三甲医院，别来碰瓷基层医院了，OK？我一直没有深究过，我还吐槽他们说，你们也是基层医院，那卫生院算什么？看来，我吐槽得很对。
基层医院的特点
(一）基层医院检验科室设置“不合理”
122份有效问卷当中，79家医院检验科面积小于100平方米，33家在100至200平方米之间，只有10家医院检验科面积大于200平方米。由卫生部负责编制的《乡镇卫生院建设标准》(建标[2008]142号)明确要求:达到20床位时，放射、检验科用房面积为138平方米；达到40床位时，用房面积应达到220平方米;达到80床位时，应达到428平方米因此面积不达标实验室占比为65%。
实地走访20家实验室，发现85%的实验室没有严格划分生活区、清洁区、半污染区与污染区;有实验室核酸标本采集窗口和普通采血窗口合并:标本污物、人员进出通道混杂，基本防护用品和设施不到位。给患者和实验室人员带来很大的生物危害风险，生物安全难以保障，如表1所示。
表1基层医院检验科室设置情况
关于这个问题，李贵星老师在他的公众号发表过看法：
“有些基层医院，空间小，只有那么一间，要求分出清洁区、半污染区和污染区，标出样本走向，就这条件了，还教条似的要求整改。天天在办公室的专家们，去检查去要求这些要求那些，最好还是平时去上一下临床吧，做过吗？了解一下实际情况吧，纸上谈兵谁不会？华西CAP认可十多年，当别人来检查，会告诉我们他（她）们日常工作是如何做的，还会说根据你们实验室具体情况去参考。”
对于这个问题，我想说我认同李老师的说法，如果按照实际考虑，太过教条只会适得其反。基层医院之所以这样建设，还不是因为自身条件本身就有限。难不成你跑去问一个穷困潦倒的人，你为什么要住这么破的房子？你房子为什么不分厨房、卧室、主卧、次卧、书房、婴儿房，你看看人家让不让你滚蛋。
(二）基层医院检验科人员配置“不合理”
359份反映实验室人员情况的调查问卷统计结果显示，老中青的比例约为1:4:1，形成了中间大.两头小格局，中年人仍然是实验室建设和管理的中坚力量。
人员职称层次偏低，初、中、高级职称比为24:8:1,显然与WHO建议的中等发达国家卫生人员高中、初级职称比例为1:3:1差距较大人员的基础学历较低，职前中专学历人数是176人，占49%;职前大专学历人数是166人，占46%;职前本科学历人数是17人，仅占5%，如表2所示。
表2基层医院实验室人员基本情况
在实验室人员学历低、职称低的情况下，参加省市级岗位培训和近三年已经进行学历提升人员占比为14%、17%、23.4%;没有参加过岗位培训和没有学历提升的人员占比为29%和26.7%，可见定岗后能力提升途径不畅通，如表3所示。
表3基层医院实验室人员继续教育情况
(三）实验室质量控制“不合理”
122家基层医院中，都拥有全自动生化分析仪、血液分析仪、尿液分析仪，每台仪器日均标本数量20份以下的实验室占比为44%~83.6%，见表4。
表4基层实验室日标本量情况
调查反馈，质量控制开展不到位，实验室每天对全自动生化分析仪、血液分析仪、尿液分析仪开展室内质控只有47.5%、40.2%、11.5%，剩余的实验室受运行成本、人员专业素质、医院重视程度的影响，偶尔开展室内质控或者完全不开展,实验室检测结果稳定性难以保障。黄冈市临检中心每年对基层医院开展两次室间质评工作，2021年血液项目、生化项目、尿常规室间质评合格的单位分别是77%、80%、54%。实验室检测结果的准确度难以保障，见表5。
表5黄冈市122家基层实验室质量控制开展情况调查表
仪器稳定性低、检验结果准确度差，实验室检测能力低，导致检验结果可信度低，对疾病的诊治缺乏应有的指导作用，不能体现检验专业的价值。
基层医院检验科的质量控制现状
检验科作为基层医院的医技科室,为临床医生救治患者提供诊断依据,保障基层医院医疗救治活动的正常运转。质量控制是检验工作的一项核心内容,从某种程度上说，质量控制的好坏，决定了检验科检测报告的准确与否，也体现了医院医疗水平的高低。然而，基层医院检验科在财力的投入、人力的配备、管理制度等方面与三甲医院检验科相比,存在很大的差距,这就导致基层医院检验科质量控制的效果,未能达到理想的准确性和可靠性。显而易见,在基层医院检验科质量控制方面存在不少问题,比如检验设备仪器存在老化、维护不到位的情况;人员流动性大,留不住经验丰富的检验人才,也招不来高学历的新员工,检验人员缺乏对质控结果的分析能力以及应对质控失控的处置能力;质控管理制度内容不全面，落实不到位,不能有效指导检测工作等。基层医院检验科面对自身存在的短板问题,要积极寻求解决之策,才能不断提升医院的服务能力和竞争力。
无论是基层医院检验科还是大三甲医院，检验科的生命就是“检验质量”，其他诸如走出门和临床沟通，帮助医生诊断，甚至指导医生用药，这一切都是建立在检验科结果准确的基础上，其他都是锦上添花，切勿本末倒置。
然而，基层医院的现状就是无论是仪器和人都因为财力有限，都无法做到高标准、高配置，那么如何打破这一现状去找寻提高检验质量的可能性呢？基层医院检验科质量控制的困境
(一）人才结构缺乏合理性
人才是医院重要的人力资源。检验科的人才结构会直接影响到质量控制的效果。面对医疗器械和检验仪器的不断升级,以及仪器操作技术的不断进步,检验科需要具有专业素质强、观念更新快、经验丰富的检验人员来承担各种项目的检测工作。然而，目前基层医院检验科由于环境和待遇问题,人才结构缺乏合理性,缺乏高端人才，人员流动性大，留不住业务能力强的检验员;新员工受学历和经验的限制,不熟悉检验科自动化设备的操作原理，影响检测结果的准确性，当遇到检验仪器失控时无法快速有效的处置;老员工岀现工作懈怠,缺乏学习进取的状态,专业知识更新慢,创新意识不足，影响质量控制的效果典另外,基层医院检验科工作人员由于参加业务培训和交流的机会少,无法及时更新检验理论和技术知识,导致质控意识也跟不上检验工作发展的步伐,从而影响质控工作的开展。
本人也曾在老家的卫生院干过几个月，虽然可能只是一家之言，但是对于基层医院留不住人，以及农村人无法享受优质服务算是有些体会。
你别说，虽然是卫生院，室内质控还挺规范，每天都做质控。后来我发现，他们做的质控从来不看，管你失控不失控，而是所有的质控记录也没有导出，也没有形成质控图。后来我就传了几年的质控记录。
最酷的一件事就是我发现二氧化碳做得不太好，但是我找不到什么原因。当时所在检验群有很多高手，他们让我把定标曲线和仪器参数发给他们看看，发现有些项目已经几年没定过标了，大概就是仪器来了以后就再也没定过标了，而我说的重点还不是这个，就是这台仪器上的二氧化碳的主副波长都设置反了。这我还能说什么呢？太酷啦！
问题太多太多，我就不详细述说：比如护士抽血把血常规管倒干燥管里、有LIS系统可以查患者病历来审核结果，他们也不知道、主任配血盐水都不用，还笑着告诉我说他这样做不对，让我不要学他、做尿常规从来不看仪器上的沉渣图，更别说镜检了，结果瞎几把报、什么说这个人血小板太低了改正常、什么这个人没有心梗，肌钙蛋白高了改正常……最后我实在是无语了，于是我就辞职了。
那种感觉太悲哀了。这就是我所窥见的基层卫生院的一斑。我都不算什么人才了，我都待不下去，你还指望研究生，或者其他更优秀的人才留在这里吗？做梦还是可以的。我也深刻明白了，乡下人是不配拥有好的医疗条件的，谁让你生在这里呢？
(二)缺乏处置质控失控能力
室内质量控制旨在检测和控制实验室常规工作的精密度,决定常规检验报告能否发岀。当检验仪器处于失控状态时，表明检验仪器的准确性已经受到严重影响，检验员应立即停止样本检测,分析原因,直至仪器恢复在控。
基层医院检验员在碰到简单的质控失控时,能较快地查岀原因并进行相应的处置。当遇到复杂的质控失控情况时，由于经验不足，较难判断质控失控是系统误差还是随机误差所致,在多次重测后依旧不在规定范围之内，无法查岀失控原因，从而不得不外请专家或者仪器工程师前来支援处理。这样一来将会耽误检验工作的正常运转，检验报告也无法正常发岀，影响临床医生的诊断效率。
(三)缺乏信息沟通与交流
随着医学的发展以及各科室的综合性提高，检验科与其他科室的联系日益紧密，尤其在质量控制上，检验科人员与临床科室更需密切交流。然而,基层医院检验人员由于认识片面，认为医技科室与临床科室是两个独立的部门。由此，科室之间缺乏沟通与交流就成为必然,从而间接影响检验报告的准确性。例如,检验人员缺少与临床科室护理人员进行沟通，未能明确告知检测项目的影响因素和特殊标本的采集要求,导致部分护理人员在标本采集、送检、保存环节未能按照操作规范要求进行;当检验人员使用受污染或者不合格的标本进行检测,所得岀的检测结果就会有偏差,甚至会岀现假性危机值，从而干扰临床医生对患者疾病的正确诊断。
图1不合格样本形成原因的鱼骨图
(四)仪器设备更新维护不到位
检验过程的准确性取决于检验仪器的精密性。良好的精密度能够确保准确的检验结果。随着医疗技术水平的不断进步,临床检验标准也在不断提高,这就需要检验设备跟上更新的步伐。但是，目前基层医院的现状是资金不足、管理理念相对落后，不重视检验设备的更新换代，不能对现有仪器进行有效的维护与保养,导致故障频发,检测效率较低，检验结果的准确性无法保障，从而导致质量控制沦为空谈。例如,基层医院所使用的生化分析仪已超过使用年限,部分机件老化,导致检验结果存在较大误差甚至得岀的结果是负数，按照质量控制管理要求应该予以淘汰，但医院岀于成本考虑会继续使用该仪器，忽略仪器在检验过程中岀现的异常情况。基层医院检验科检验仪器信故障的发生主要是日常维护保养不到位所导致。
(四)缺乏完善的质控管理制度
质量控制管理是基层医院检验科的薄弱环节。基层医院由于规模小、资金不足，不重视对检验科的投资和建设,缺乏完善的质控管理制度。基层医院检验科受制于检验人员少、标本量少、经费少等情况,未能建立完善的质控管理体系,质控工作较为松懈，室内质控和室间质评开展不积极,没有编写标准操作规程（SOP文件），分析前、分析中、分析后质量控制落实不到位,导致检验结果缺乏可靠的保证。同时，由于缺少制度规范的监督和指引，检验员在检验工作过程中岀现操作不规范的情况，例如，血清标本在未完全离心好的情况下就上机检测,导致加样针堵塞;血常规标本上机前未充分混匀,导致检测数据不准确;末梢采血不熟练,过度挤压采血部位,导致组织液混入血标本等,这些不规范的操作都会直接影响检验质量。
对于这样的情况，在卫生院也算是经历过一些。比如标本都能给你弄错了，最后乙肝的痊愈了，没病的得病了。也是真尴尬。电解质仪器未连接LIS，在手动输入的过程中，忘记输入小数点，3.5给别人输成35，医生找过来了，说我这个病人挺正常的，钾这么高的吗？就这水平，还谈什么检验质量呢？
基层医院检验科质量控制的优化路径
针对基层检验科的现状和困境，我们要在有限的条件中去尽量改善困境。
从解决质量控制困境的方向上，就可以看清楚，基层检验科应该朝着什么样的方向发展，自然而然一个相对清晰的规划路径就出来了。
加快检验技术人才建设
随着人民生活水平的不断提高，人们对优质医疗服务的需求也越来越迫切。基层医院检验科为满足就医需求，检测范围已逐步扩大,检验科内部专业分工已日趋精细,检验方法也逐步实现信息化和自动化,检验科需要技术人才来驾驭精密的仪器设备和运用先进的检验方法。检验科通过做好人的管理，来保证质量管理，从而守住检验工作的生命线,维护医院的良好信誉。由此，质量管理的基础是人才队伍的建设。基层医院要想提高检验科的检验质量水平,就必须要加强检验科人才队伍的建设,提高检验人员的综合素质。
首先,基层医院要通过提高工作待遇、优化工作环境、制定系统的吸引检验技术人才工作方案，引进全能型人才，想方设法留住工作经验丰富、专业能力强的检验人员。其次,检验科要多措并举注重培养检验人员的质控意识、责任意识、安全防护意识等。再次,检验科通过在科室内营造“比学赶超”的学习氛围，鼓励员工在工作中边学边干，为员工之间提供交流探讨的平台，定期召开科室学术讨论会，让员工在学习交流中拓展业务知识和提升业务能力;然后,检验科通过邀请知名医院的检验员来院举办培训班、讲座,开展经验技术交流,聘请检验方面的专家对检验人员进行培训;最后,检验科通过选派检验人员到上级医院进修学习，全面提升检验科人员综合素质和检验能力水平。
曾经在厦门工作的时候，虽然是民营医院，但是主任学术水平很高，无论是检验还是临床知识都非常扎实。在他的带领下，学习氛围也不错。比如定期考试，轮流准备资料讲课。在那里还是受到了一定的影响的，我真正开始学习，就是在厦门的时候。可以这么说，在去厦门之前那些年都在瞎胡闹。因此我也理解一些年轻人为什么是那样的学习态度，非常理解。道理永远都只能靠自己去感悟，永远都不可能靠别人来教会。
基层医院由于条件有限，在招聘人才的时候，应该讲究一些策略。待遇不是唯一条件。对“心高气傲”的研究生而言，一味地宣传“好待遇、高薪酬”，吸引力是不够的。研究生在大学里接触到的都是先进的设备、完善的实验室、顶级的教授。因此，基层单位招聘时，应着重展现自身优势。比如，某学科大咖是荣誉院长，会定期指导等，让求职者看得到希望。
提高检验人员处置质控失控能力
健全检验科室与临床科室的沟通机制
基层医院的质量控制管理不能单靠检验科，只有全院医务人员都重视质量控制工作,才能更好保证检验质量的准确性。为此,检验科要重视建立与临床科室的沟通交流机制,消除科室间信息壁垒，实现信息共享。检验科要定期开展专题讲座，定期编写各项检验项目的信息通讯,向临床科室传递最新的检验项目信息情况,邀请临床科室医生代表、护理代表参加检验质量分析会，了解临床需求,听取临床意见,从而更好地整改质量控制方案。同时，检验人员要主动走进临床、了解检验结果与临床表现不相符的情况以及医生对检验结果的评价，及时复查,查找原因,提高检验的认识,改进检验方法,开发新的检验项目,从而提升检验质量。
重视仪器设备的引进与维护
在检验科工作中十年，做了医疗器械售后也有了七年，见过不少奇葩事。比如检验科废液桶，满了都没有人管，废液都漫出来了。这种事可是常有的事。典型的三个和尚没水喝。我还见过一个医院，医院老师吃饭去的时候和值班的人说水机在制水，让他记得关，最后的结果是再回来的时候水漫金山(至于他们医院的水机有什么毛病我就不清楚了)。这着实有趣。仪器保养，如果呈散养状态，那必然是谁都不会管。因此一定要专人专管，并有相应的奖惩措施，否则问题依然还是会出现。
完善质控管理制度
质量控制管理工作的科学化、制度化、规范化，可以使检验科内部管理有章可循，确保检验质量。质量规范是质控管理制度的重要内容，设定科学合理的质量规范,是完善质控管理制度的重要一环。检验科从质量控制到良好实验室实践，再到质量保证,再到质量改进,进而更好地进行质量控制，都离不开质量规范的设定，见图2。为此，检验科要从实用性和可靠性岀发，设定科学合理的质量规范,指导质量控制工作。
图2质理管理中质理规范的中心作用
基层医院可利用ISO15189来提高实验室质量控制水平
在日前召开的第四届中国检验医师大会暨检验与临床高峰论坛上,有关专家指出，《医学实验室质量和能力的专用要求》(ISO15189)作为医学实验室学科建设的标准和医学检验的国家标准，通过认证认可可有效促进医学实验室进步与发展。但切忌盲目追求1SO15189认证，或者认为不参加认证此标准就与己无关。这两种倾向都是对ISO15189认证内涵的背离。
因此即使是基层医院检验科，虽然可能并不具备通过ISO15189认可的能力和条件，但是也不能因此就站在ISO15189的对立面，甚至破罐子破摔。这是非常不可取的。相反，基层医院检验科也可以从ISO15189中学习到许多。
(一)基层医院的实验室人员需要提高对ISO15189的认识
(二)基层医院的实验室人员对ISO15189的理解需要深入
(三)基层医院实验室的人员要解放自己的思想
(四)ISO15189并不是实验室一个部门就能做好的工作
ISO15189涉及到医院的各个部门，如院领导、护理部、医务处、设备科、信息科、后勤处等等。院领导要协调实验室与护理部、医务处、设备科、后勤处的工作。全院各部门要相互支持和配合。
(五)实验室需要拥有一位对标准非常熟悉的领导者和一个执行力较强的团队
只有对标准比较熟的领导者，才能指导实验室的团队建立比较全面的质量管理体系。团队内应有对每一个领域非常熟悉的中坚力量，同时应具有较强的执行力。ISO15189是纲领性的要求，各个领域还有针对各个领域的运用说明。其实就是ISO15189在各个专业领域的具体要求。众所周知，2012版ISO15189有25个要素，其中15个管理要素，10个技术要素。技术要素需要在每一个专业领域中具体实施，同时每一个专业有自己的特点，这就需要由对该专业领域非常熟悉的中坚力量去实施。
总之：基层医院的硬件设备，科研成果不及大医院。但是，ISO15189适合于全国不同级别的医院。基层医院也可以应用ISO15189来管理自己的实验室。
基层医院检验科改进对策规范布局，强化意识，消除生物危害风险
从调查问卷和实地走访情况来看，由于实验室人员生物危害防范意识淡漠、经济条件差、资金运行困难、实验室投入低，65%的基层医院检验科使用面积不足，未按作业流程严格划分工作区域，各个区城之间没有屏障。生物安全不仅关系到检验人员自身，还关系到整个医院、社会的生物安全。
这个问题，上面也谈过了，虽然并不是没有道理，但是一些检验科并不是自己想要那样的，只是碍于条件使然，因此不做过多的评判。总是按照自身条件，能做的就尽量做，不然就此作罢。
依托地方高校，提升检验人员综合素质
“人力资源是企业的第一资源”，也应该适用于我国基层医疗机构，必须在基本公共卫生服务中充分发挥人力资源的作用。调查发现，受工作条件、业务发展、生活条件和薪酬待遇影响，基层检验人员的数量不足、基础学历低、职称层次低、继续教育跟不上，严重影响了基层医疗机构发展和建设。
(1)对接需求，德技并修，充实地方人才队伍调研发现，黄冈市基层医疗机构检验人员63%来自地方医学院校(主要是黄冈职业技术学院和黄冈卫生学校，可以借助地方高校的力量，培养地方基层医疗机构所需要的专业人才，既是国家的政策要求，也是高校高质量发展的途径之一。习近平总书记在2018年全国教育大会上强调，要提升教育服务经济社会发展能力,调整优化高校区城布局、学科结构专业设置，推进产学研协同创新。因此，“地方高校必须主动适应区城经济社会发展需求，不断创新人才培养模式，增强学科专业建设和布局，开展产学研一体化合作模式，不断提升自身服务区域经济社会发展的能力”。因此，由各医院检验科主任组成的市临床检验专业委员会可以将地方基层检验工作的发展规划、人员的素质提升计划、检验岗位的人才需求情况反馈给地方高校，地方高校也主动深入基层，对接需求，服务地方，创新人才培养模式，强化技能和思政教育，德技并修，培养下得去、留得住的人才，逐步充实、提高地方人才队伍。
(2)政策指引，回炉学校，畅通能力提升渠道面对基层检验人员学历低、职称低，人才队伍缺乏竞争力的现状，除了到上级医院培训进修外，由黄冈市卫健委组织，将基层检验人员分批、分层次的到地方高校进行系统的理论培训，扎实专业技能，培训合格的学员，获取得省、市行业认可的培训证书，并纳人到职称评审、医院考核等政策当中去，畅通定岗后实验室人员能力提升渠道。
强化政府职能，提高质量保障机制
统计结果显示，每天开展室内质控的单位占比不到50%，尿液分析未参加室间质评的达到80%以上且合格率不高，表明基层检验人员质量控制意识不强，主要原因为:(1)部分检验人员质量意识不强.认为仪器设备工作正常即可，无需开展室内质控和室间质评:(2)基层医院财政紧张，开展室内质量控制室间质评会增加成本，不愿开展:(3)试剂保存和使用不规范，导致质控结果和靶值出现偏差，参评结果不合格:(4)实验室人员对失控结果不采取任何失控处理措施，只停留于形式,没有起到质量控制的作用。
因此强化检验人员质控意识迫在眉睫。
医联体内部从上至下共用一套质量保证体系。确保基层医院的检验质量，强化对检验结果管控，确保检验质量，促使检验结果互认。
整合检验资源，提升服务能力
受标本运输的限制，第三方检验机构如金域检验、千麦检验所、迪安诊断等集中在省会城市，标本收集集中在周围市、县区城，需要进行特殊检验的乡镇居民只能前往县、市人民医院就医，流失就诊量，浪费医疗资源，给分级诊疗带来困难。
对接国家战略、加快行业发展
伴随《健康中国2030规划纲要》(《纲要》)的出台，习近平总书记重申“没有全民健康，就没有全面小康”的重要论断，这是近十五年推进中国医药卫生事业建设发展的行动纲领。健康中国理念的提出进步强调“推进健康中国建设，要坚持预防为主”，通过提升健康管理事业发展，减少疾病发生，促进全民健康”。实现全民健康的重点在乡村，健全基层医疗卫生服务体系，保障基层基本的医疗卫生服务满足人民群众的需要，要借助国家台冬种政策助力基层医疗的发展，全面提升医院整体发展的同时，加大对实验室的投入、建设、人才引进力度，促进基层实验室检测能力和管理能力的全面提升。
结语
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