四川省肿瘤医院赴意大利进修学习项目
二、活动地点
意大利诺瓦拉皮埃蒙特东方大学（UniversitàdelPiemonteOrientaleAmedeoavogadro）医院·马焦雷慈善大学医院（AziendaOspedaliero-UniversitriaMaggioredellaCaritàdiNovara）
2018年6月17日-2018年12月17日
四、主要内容
（一）了解马焦雷慈善大学医院检验科设置及工作模式
（二）了解意大利检验医师培养制度
（三）全面学习流式细胞技术在血液肿瘤诊断中的应用
（四）参加学术会议
（五）参观大学实验室及了解研究项目
五、主要学习体会
（一）马焦雷慈善大学医院检验科设置及工作模式
1检验科概况
皮埃蒙特东方大学和医院位于意大利北部皮埃蒙特区的诺瓦拉。皮埃蒙特东方大学具有600多年历史，马焦雷慈善大学医院是意大利北部一个重要的三级医院，并在2007年正式成为皮埃蒙特东方大学附属医院和教学医院。该院拥有三家分院，是一所临床、保健、教学和科研为一体的综合性医院。医院检验科设有临床生物化学、临床血液学及凝血检测、临床免疫学、神经内分泌检测、临床药物检测、分子诊断、辅助生殖诊断7个部门，同我国传统检验科设置不同的是，微生物诊断是与检验科同级的独立部门。输血科同我国检验科设置一样，亦为独立检测部门。目前检验科有员工48名，其中检验医师9名，检验技师33名，卫生工作者6名，开展检测项目500余项。同时，检验科还是皮埃蒙特东方大学教学及临床实践以及部分专业的硕士及博士生教学点。
图1、2检验科生化及激素检测流水线
2.高度集中的标本检测
检验科检验项目齐全，涵盖临床血液学、生物化学、免疫学、遗传学、分子生物学、毒理学、内分泌学等领域，少量非常规开展的基因检测项目送都灵大学附属医院检测。此外一些常规检测项目也与其他合作医院或分院建立了应急合作机制，若遇仪器故障无法正常进行检测，各合作检验科之间可以互送标本进行检测，以保证及时出具检测结果，但报告出具以及签名也由本院医师完成。检验标本集中检测的模式和合作模式减少了区域内临床实验室的重复设置，降低了设备购买和维护资金，同时减少了相应的工作人员，大幅度降低了临床检验的运营成本，不仅可充分利用有限的医疗资源，而且便于统一管理，提高了检验结果的质量。
3.检验设备的自动化及租赁化
图3血细胞自动识片系统进行血细胞分类
图4检验科血液凝血工作组
检验科还具有很多高度自动化的检测仪器，比如流式细胞室具有全自动定量细胞免疫流式检测系统，流式细胞自动前处理洗涤仪等，都减少了手工操作，提高了工作效率。
检验科主要设备是向供应商租用，检验科购买配套试剂，并签订预防性维护及维修合同，由厂家专业工程师进行仪器维护、维修。从而只需要支付试剂成本的前提下，保证仪器的及时更新换代，在较低成本下产生良好的运营效率。
4.具有清晰的组织结构，合理的工作流程，和谐的团队合作
5.严格的质量控制体系
该院检验科同国内检验科一样对于质控要求严格，但仍有学习之处。比如血常规的质控频次，我国检验科习惯于在早上开始标本检测前进行质控标本检测，意大利同行将三个质控水平的质控品分成每日三次进行检查，早上进行高低值的检测，中午会进行中值检测，晚上夜班又再次进行中低值检测，如此循环，保证了标本结果的充分在控。此外实验室严格按照意大利法律执行国际标准化组织(InternationalOrganizationforStandardization,ISO)9001质量管理体系。虽然意大利缺乏我国一样的国家级室间质评组织机构，但各个大区都有区域室间质评活动，某些特殊项目还参加英国或欧盟的室间质评活动，充分保证了实验室结果的准确性和可比性。
（二）意大利检验医师培养制度
另外，意大利没有职称晋升系统，也没有行业资格准入，教育背景和工作年限以及工作表现及能力作为对人员资质的衡量标准，职业生涯中显得没有压力也缺乏竞争，可能不利于人员知识及能力水平的后续提升。因此，意大利试图通过完善继续医学教育（Continuingeducationinmedicine,ECM）来不断提高检验人员的能力水平和检验报告质量，检验人员需在线上完成每年150个学分的学习，可在两年内自由安排完成，但据了解ECM的完成率较低。
图5与医院流式细胞室医师及技师合影
（三）流式细胞技术学习及思考
1.严格的标本处理要求
该院流式细胞室检测的骨髓标本采用的抗凝剂为枸橼酸盐，而在国内几乎采用的都是EDTA抗凝，少数医院采用的是肝素抗凝。针对这一区别，由于没有标准化标本处理方案，Patrizia医生建议各个实验室比须根据自身采用的抗体种类，标本保存要求，临床医生抽取骨髓的规范化操作情况等进行具体实验，比较各种抗凝剂对标本中各系细胞稳定性，抗体表达的影响，选择抗凝剂。而在国内几乎没有实验室思考过抗凝剂的问题。另外由于骨髓标本难得，在由于各种原因导致骨髓凝固的情况下，应根据标本检测需求，尽量进行预处理，为临床提供大致分型结果，以帮助临床医生进行下一步的诊断选择，而不应该轻易退回。在做脑脊液白血病微小残留检测时，需同时检测外周血，以排除脑脊液抽取过程中混入外周血的影响，从而更好确诊中枢神经系统残留，提供更加准确的报告。另外，初步检测出血液病理细胞的患者，几乎都会同时送检外周血、骨髓、胸腔积液甚至脑脊液，以使诊断更加全面。临床医生会针对不同疾病患者，根据指南定期送检外周血或骨髓、体液等标本进行监测。
2.自动化的仪器设备和充足的抗体库
3.充分的临床沟通和负责的工作态度
4.对流式应用的思考
图6进行白血病流式分型
图7与Patrizia医生进行疑难病例讨论
图8参加“No-Cancer”国际研讨会，与大会主席Isidoro合影
在临床流式的学习中，我还前往Dianzani教授位于皮埃蒙特东方大学的免疫实验室进行了参观学习。Dianzani教授是意大利免疫临床免疫学和过敏学会会员，意大利病理和转化医学学会会员，美国免疫学家协会会员，都灵医学院会员。实验室主要进行的研究包括：
1.ICOS/ICOSL在免疫应答中的作用
ICOS由T细胞表达，并与多种免疫细胞类型而非免疫细胞类型表达的ICOSL结合。正在进行的研究分析了ICOS和ICOSL在几种细胞类型上的新机制，包括骨细胞和肿瘤细胞，并寻找这些活性的药理调节剂。
2.骨桥蛋白在免疫应答中的作用
骨桥蛋白(Osteopontin，OPN)参与骨矿化，但它也是一种具有趋化活性的促炎细胞因子并可能影响辅助T应答。正在进行的研究包括通过几种蛋白酶观察OPN的调节模式，寻找裂解时产生的肽，它们的功能和受体，以及在自身免疫和肿瘤中的作用
3.发展自身免疫疾病耐受性疫苗
自身免疫疾病耐受性疫苗的目的是用（自身）抗原特异性方法抑制自身免疫应答。正在进行的研究是通过装载自身抗原和免疫原来开发新一代的耐受性疫苗，疫苗应用可生物降解的纳米/微粒中的调光剂，具有生物相容性。
4.自身免疫性疾病中细胞凋亡变化的分析
凋亡的功能改变在若干自身免疫性疾病的发展中起作用，并且涉及Fas、FasL、穿孔素、骨桥蛋白和IL17等分子。实验室正在进行的研究是观察可能在这些缺陷中起作用的其他分子，如TNFSF14、TNFRSF14和π-1的作用。
皮埃蒙特东方大学的各实验室独立运作，所有实验室共用细胞培养室、PCR室。若开展动物实验需接受动物实验课程并考核合格方能进入动物实验室进行操作。动物实验伦理要求严格，如肿瘤模型动物的肿瘤体积亦有严格限制。实验室亦按照意大利垃圾分类标准进行严格的实验垃圾分类，保证了实验室人员和垃圾清运人员的生物安全。