查阅中国政府发布的《对外援助白皮书》(2011和2014)、学术文献、国家商务部、驻外使领馆和受援国当地的网站、报刊等,本文估算了过去60年中国对外医疗卫生机构援建项目、援外医疗派遣、卫生人力资源开发合作、药品设备捐赠等主要卫生援助形式的投入,以及医疗卫生机构援建在对外卫生援助投入总额中的比重。
①注:本文采用的美元兑人民币的汇率为2015年12月31日中央银行公布的中间价为1:6.5。
(3)药品和医疗设备捐赠。作为传统的对外卫生援助方式,每年会按照中非合作论坛达成的行动计划,如2006年和2009年中非合作论坛第三、第四届部长级会议发布的《中非合作论坛北京行动计划(2007—2009年)》和《中非合作论坛沙姆沙伊赫行动计划(2010—2012年)》,2007—2012年,中国先后向发展中国家提供价值为3亿元和5亿元人民币的医疗设备和抗疟药品以及霍乱等疫苗。据此估计每年用于药品和医疗设备援助的年均投入约为2051万美元。
(4)卫生人力资源开发合作经费投入。根据商务部国际官员研修院及国家和地方卫生计生委国际交流中心、国内部分省市医院和寄生虫病、血吸虫病防治研究所等卫生援外培训基地官网信息,2015年我国共组织卫生官员、卫生防疫技术人员、临床医疗技术、妇幼保健技术等各种类型的医疗卫生来华短期培训项目约70余个,占当年人力资源开发合作短期培训项目数量的6.94%。参考2015年商务部部门决算公布的对外援助经费支出约195.37亿元,以及《中国的对外援助(2014)》公布的人力资源开发合作经费占中国对外援助资金的5.8%,可以估算2015年卫生领域的人力资源开发合作项目经费支出约为1210万美元。
中国援建的医疗卫生机构80%以上分布在撒哈拉以南的非洲,亚洲、太平洋岛国、欧洲、南美洲较少。受援国多为不发达国家或中低收入国家,并且基础卫生设施落后。这体现了中国的医疗卫生援助项目致力于改善全球贫困和脆弱地区的医疗服务可及性的目标。
2006—2013年,中国援建的30所医院规模大多为100床位左右,相当于国内中心卫生院的规模水平。在一些医疗资源极度匮乏的国家,中国援建的综合医院能成为该国的国家级医院,如几内亚的中几友好医院;在大多数国家则相当于当地二级或一级医院的水平,承担着常见病的诊断和治疗。
在现有中国对外卫生援助数据资料可得性条件下,难以对医疗卫生机构援助效果进行严格的经济学评价分析。但目前有三种评价观点比较有代表性:
中国对外卫生援助缺乏整体性的战略思考和设计。卫生领域的对外援助,包括医疗卫生机构成套项目援助、医疗队派遣、卫生人力资源开发合作、公共卫生援助等没有统一的战略和规划。援助计划和行动更多的着眼于落实三年一次的中非合作论坛或高层领导在国际多双边合作机制下的国际承诺。对医疗卫生机构援助项目在发展中国家中的总体布局、功能定位与作用发挥,如何与其他医疗卫生援助形式结合发挥最佳援助效果等缺乏战略性的系统考虑。
长期以来,国内学界注重学习和借鉴西方发达国家卫生体系的改革经验。但随着中国对外卫生援助的力度不断加大,关于欠发达国家卫生体系的知识、既往卫生援助实践经验教训的提炼和反思与现实决策所需的信息知识之间的差距越来越大。在此情况下,中国卫生援助决策的前提取决于受援国政府提出的需求。在做出援助决策前,应当对受援国的卫生援助需求和当地政府管理能力以及中国是否有能力以最具成本效益的方式提供援助等问题进行评估。然而目前的成套项目立项管理中,强调需求牵引,缺少了关键门槛需求评估的环节。
在“交钥匙”的援助方式下,中方将建成的医疗卫生机构交付受援国政府,即完成了援助项目。但在一些经济社会不发达的国家,受援国的基础设施建设、设备配套条件以及卫生管理和专业技术人员不具备接管使用能力的情况下,采用“交钥匙”工程的援助方式,难免会出现机构闲置或运转不佳,甚至被其他国家和组织接管或承包的现象。这对于中国和受援国而言,意味着资源浪费或使用低效,中国援助的国际形象大打折扣。
由于对发展中国家的卫生体系建设和发展需求缺乏全面深入了解,又希望能在一定程度上帮助发展中国家改善医疗卫生基础设施缺乏和落后状况,因此中国的医疗卫生机构援助倾向于选择规模不大的医院以及一些诊所、保健中心、抗疟中心等小型和基础设施项目并采用统一援建标准。这使得在一些医疗资源极度匮乏的国家,中国援建的医院虽然能成为该国的国家级医院,但又缺乏相应的设施设备;在大多数国家,中国援建的医院则相当于当地二级或一级的医院,缺乏专科服务特色,也难以在受援国财政、人力等公共资源投入紧张的情况下得到进一步发展,医疗卫生援助的精准性不强。
一是从以交付基础设施为导向的“实物援助”向“功能性援助”转变。医疗卫生机构援助应是致力于帮助有需要的国家提升其卫生体系的自主发展能力。中国卫生体系自20世纪80年代以来接受国际援助并取得了一定的成果,除建成覆盖城市和农村的三级医疗卫生服务网络和从中央到县级的专业公共卫生机构外,探索出一条符合中国国情的卫生与健康发展的道路,在制度完善和能力建设方面将国际援助资金、技术与管理理念等引入本国卫生体系并进行创新和发展。因此,在进行医疗卫生援助的过程中,若受援国医疗卫生机构网络不健全,公共投入低下,医学教育和卫生人力不足,设备和药品、耗材等匮乏,医疗卫生体系难以实现自主发展,医疗卫生机构援助要从以交付基础设施为导向的“实物援助”向“功能性援助”转变才会更为有效,即要让援建的医疗卫生机构发挥应有的功能,与其他医疗卫生援助一同促进受援国卫生体系自主发展。
二是从项目援助向方案援助转变,在规划统筹指导下促进援助项目的整合衔接。目前中国的对外卫生援助采取的还是按项目援助的方式,特别是在医疗卫生机构成套项目的援助中,建成并交付受援国,就完成了援助项目活动。相比于项目援助,方案援助则是以帮助受援方解决某个领域的问题,通过制定并实施一系列综合发展计划和一揽子综合方案,可能包括多个不同类型的援助项目,向受援国提供发展援助。因此,医疗卫生机构援助应超越援建硬件设施本身,围绕提高受援国医疗卫生服务能力,中外双方在协商一致的基础上,制定一揽子援助方案,将医疗技术援助、公共卫生合作、卫生人力培养以及医药产业发展等进行以问题和结果为导向的整体设计,制定国别援助规划,统筹各援助形式具体项目的落实。
三是从单一的政府官方援助向投援结合转变,促进合作发展。援助的目的是终结援助,走向平等互利的合作。从这个意义出发,官方援助与民间合作应互补,并发挥协同作用。在医疗卫生机构援助中,针对一些受援国家不具备运营能力的情况,可考虑在明确所有权、使用权和收益权并确保为当地居民提供公益性医疗卫生服务的情况下,鼓励中国的民间非营利组织参与,由国内医院投资运营企业参与海外援建医疗卫生机构的管理运营或其他公私合作形式,促进中国与受援国在医疗服务和医药产业的深度合作与发展。