山西医疗损害工作室李海律师---部分经典医疗过错案例分析
面对于当前医患关系日趋紧张的现状，医院在大环境下属于强势地位，而作为患方由于缺乏必要的医疗知识和法律知识，维权越来越难，导致出现了一系列的围攻医院及医生的暴力事件。尤其在七月一日《侵权责任法》出台之后，取消了院方举证责任倒置的规定，患者在诉讼之路上面临着更大的败诉风险。为此，在诉讼之前需要全面客观分析院方的医疗过失行为，以确保诉讼的成功率。同时在此之际，国家也积极鼓励创办中介结构提供专业的医疗损害咨询服务。以此来正确引导患者维权。山西杏梅律师事务所李海律师，1996年-2007年大同市428医院工作，2007年考入山西医科大学法医学院，攻读法医硕士，2008年通过国家司法考试，取得律师资格。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验，在这里为您提供专业的医疗损害咨询服务，客观评价医疗损害行为，协商和诉讼并举。
以下为该律师的部分经典医疗过错案例分析：
一、患者肖某与太原市某保健院的医疗过错行为分析：
肖某（曾用名申某某），女，汉族，家住山东省东明县沙窝乡马军营行政村马军营东村，现住山西省太原市殷家堡。
首先，我先说明一个情况，患者先后就诊于某保健院，院方一共书写了两份门诊病历，一份病历的门诊号是584754，载有某某医师的两次门诊记录，一份是病历的门诊号是615921，载有某某医师和某某医师共三次的门诊记录，现患者向法庭及医学会提交的是584754号门诊病历，即某某医师书写的门诊记录及相应的检查报告。另一份载有某某医师和某某医师门诊记录的病历因患者后期在武警医院手术时丢失，所以未能提供，但患方找到了某某医师所出的化验单检查报告。同时患方申请法院调取了2008年8月27日到2009年4月27日期间曾四次就诊于院方的门诊登记，几份证据相互印证反映出院方的过失之处。
我方认为院方存在以下违反常规、规范之处：
三、患者在院方提交的门诊登记当中发现3月4日院方给患者所下诊断为“宫颈糜烂”，根据妇科操作规程之规定，诊断宫颈糜烂的必备检查为内诊，然而患者当天根本未做任何检查，接诊的某某医师只是听了患者一些口述给患者开了几盒药。院方如此草率的诊疗过程与患者目前的损害结果存在紧密的因果关系。
四、患者从2008年8月27日就诊到2009年4月22日之间先后四次就诊于太原市某某保健院，多次诊断为“功血”，直到2009年4月22日依然诊断为“功血”，患者于2009年6月11日到武警医院明确诊断为“子宫内膜癌IIIc期”。院方要想证明自己的诊疗行为与损害后果没有因果关系，院方在首诊病历当中就应当做诊断性刮宫检查，而恰恰这也是院方在诊疗过程当中的主要过错。
医学依据：
2、人民卫生出版社出版的《实用妇产科学》第668页写道“临床上诊断功能失调性疾病前，应先排除子宫内膜病变”
3、《妇产科程序诊断》第66页写道“诊断性刮宫和刮出内膜的病理检查是功血最关键的诊断证据”
4、由人民卫生出版社出版的由中华医学会编著的《临床诊治指南妇产科学分册》第77页明确写明临床表现为“阴道出血，绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道出血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱”诊断要点上写道:“若有上述临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查”
5、人民卫生出版社出版的《妇产科医师行医必读》主编马润玖一书当中，第247页写明“对于绝经前子宫异常出血的初次评估，要求所有大于35岁的妇女都要做子宫内膜活检”也就是做诊刮术后进行病检。
6、人民卫生出版社出版的由张绍芬主编的《绝经-内分泌与临床》写道：围绝经期功能性子宫出血在妇科检查无异常发现时，由于该病与子宫内膜癌的症状和体征相似，应先行分段诊刮，排除内膜癌后再作相应治疗。围绝经期是指妇女从40岁左右开始至停经后12个月内的时期。此期妇女的卵巢功能逐渐减退直至消失，是正常的生理变化时期。
二、李福英就诊于山西省人民医院诊疗过程医疗过错行为分析：
1、院方在术前未做全面检查，对患者病情认识不清，未发现内侧副韧带损伤及半月板损伤的问题，盲目手术，遗漏处理部位，患者必然将面临第二次手术。
同时，患者的术前核磁片经多家权威医院的核磁专家查阅发现居然均一致得出前交叉韧带无异常及内侧副韧带和半月板损伤的意见。在本次治疗当中正是未经全面的体格检查，从而片面的相信核磁的报告结果，草率手术。遗漏重要治疗部位。《外科学》七年制规划版第984页指出：“半月板损伤一旦确诊后，应行关节镜下手术”。
2、对前交叉韧带诊断依据不足，未做全面的体格检查，以致于不能对是否保守治疗以及手术治疗方案做出合理评估及选择。
3、院方手术方式选择落后，手术材料选择不当，未明确告知患者，侵犯了患者的知情权。
然而，从当前人民医院提交的所有病历当中，未能看到有关前交叉韧带重建术所采用的手术方式的告知说明，且患者自身也没有关节镜手术的禁忌症。院方严重的侵犯了患者的知情选择权。
患者到北医三院就诊时才知道当时手术固定时使用钉子偏大，导致目前手术翻修困难。在前交叉韧带的修复术当中，钉子的选择也是关系到患者将来预后及再次手术的关键问题，院方同样没有履行术前的充分告知义务，侵犯了患者的知情选择权。
由于院方手术方式的选择不当及操作不当，给患者造成17cm的手术伤口，以至于目前患者出现诸多不良后果。《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；17厘米的创口引起患者目前的各种不良反应和后果，本可使用省内一流医院的现有医学条件，通过关节镜手术及微创切口预防和避免，进一步说这是一种完全可以预料和避免的不良结果。
4、手术记录记载不实，不能作为本次鉴定的依据。
人卫出版社出版的《骨科学》626页写道“ACL”包括两束，前内侧束和后外侧束，而本次病历的手术记录当中写道“一束断裂（后内侧束）”，请问是哪束呢？明明伤口是17厘米，而手术记录当中记载为12厘米。由此可见这份手术记录存在记载不实，内容矛盾等情况，不能作为本案的鉴定依据，至少不能做为其所能证明内容的依据，以至于不能证明前交叉韧带断裂这一事实。
5、本次手术操作不当，违反前交叉韧带重建术的常规操作步骤，遗漏重要环节，造成手术失败。给患者造成下蹲不能的功能障碍以及手术失败等后果，患者势必面临第二次翻修手术的创伤。
在《骨科学》（全国高等学校医学研究生规划教材）当中写道“前交叉韧带的重建主要通过关节镜下建立股骨和胫骨隧道，抛弃了传统的切开手术。重建要求尽可能解剖复位，胫骨隧道内口定位于外侧髁间棘的前内侧面，PCL前缘前方约7cm处。股骨隧道定位于髁间窝10到11点钟（右膝）”而本次手术为膝关节的全部切开，在肉眼的直视下进行隧道定位，居然还是隧道位置偏移，出现手术失败，令人难以理解。
6、院方违反诊疗常规，在术后出现异常体征时未及时给患者进行检查（是否有血栓存在以及及时采取治疗措施），导致病情延误，进一步出现双下肢深静脉瓣膜功能不全（右腿较重）的后果。因当时未有明确的体格检查和客观的辅助检查导致患者目前出现的双下肢（右腿较重）深静脉瓣膜功能不全与此次手术创伤的因果关系不明。院方应就举证不能承担民事责任。
三、牛某某就诊于山西某中心医院诊疗过程医疗过错行为分析：
患者：牛某某，女，28岁，家住太原市东太堡龙鼎花园怡心园。在2010年2月25日因“停经34周，产检羊水量少”就诊于山西某中心医院，住院九天，于2010年3月5日出院。2010年3月8日因胎动异常入住山西某中心医院，住院至今。
在患者两次就诊过程当中，院方存在以下违反常规、规范之处：
一、院方用药剂量违反医学规定，且药物本身针对于孕妇来说系慎用之药，与胎儿的死亡存在因果关系。
二、院方违反诊疗常规，未做常规检查，导致不能及时发现病情，从而延误母体的疾病治疗，与胎儿死亡的因果关系不能排除。
再看看院方的整个诊疗护理过程也能发现对患者疏于管理、疏于观察的不规范行为。从第一次住院的体温单可以看到，除第一天和最后一天有血压记录以外，中间长达六天院方未作任何血压测量。血压监测对于一个住院期间且出现异常的孕妇，其重要性自然不言而喻。同时，在第一次住院病历当中显示的是患者被给予了二级护理，然而按照《医院工作制度》当中二级护理的规定：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。请问院方做到了么
总之，患者第一次住院九天，院方未按规定给患者做必要检查，结合患者第二次住院发现的肾病综合症，院方应就其无法证明自身无过错及其过错与损害后果无因果关系而承担民事责任。
三、院方病历记载不真实，存在掩盖自己的护理及治疗失误，篡改病历的嫌疑。
患者在2月27日（即患者入院第3天）的两张照片显示，患者面部浮肿，而纵观院方提交的第一份住院病历，却发现从头到尾对患者浮肿这一实际情况只字未提。从患者3月2日的两张照片也可以看出患者有明显水肿。由此可见，该病历记录明显与实际情况不符。
在第一次住院期间，患方与院方医护人员的一段对话足以反映实际情况。患者在第一天输完液之后，患者家属和当班某某护士说：输完液，人怎么肿了？护士答复：谁输那么多的液体不肿呢？请问：做为一个略懂医学常识的人，一个肝肾正常的人，怎么会因为输液而浮肿？作为一个具备基础医学知识的医疗护理人员，面对病人浮肿这一症候，首先应想到进行尿常规化验，而本次医疗纠纷的关键在于第一次住院期间患者是否出现肾病综合症的前期症状，肾病综合症本身会对胎儿产生极其不利的影响，而判断的关键是尿常规的检验。病人水肿表现是住院病历护理记录的常规记载项目，而患者后来拿到的医院住院病历却看不到有关患者水肿的记载，其原因只有院方自己心里清楚。同时，在患方家属要求复制病历时，院方又以种种理由推脱患者。上述种种问题导致本案的核心证据丧失证明力，案件事实真伪不明，院方应承担全部责任。
四、院方留有的《出院知情同意书》显然是一种不对等的告知，意在逃避责任。
在2010年2月28日和3月3日的护理记录当中明确写明“孕妇胎心胎动好”，直到2010年3月5日（即出院之日）的护理记录当中也明确写明“现孕妇精神饮食好，监测胎心、胎动好，无宫缩”，而院方又在出院知情同意书上写道“目前胎心监护基线平直，建议继续住院治疗”，这显然是前后矛盾，与其说这是一种告知，不如说这是院方的一种意图减轻和逃避自己责任的手段。再进一步讲你说建议治疗，请问治疗措施是什么？让我们来看看院方所开的医嘱单所列的药物：维生素C，三磷酸腺苷，辅酶A，香丹，果糖，氨基酸。这是在2月25日和2月26日的医嘱，之后一直延续到出院再未有过任何其他实质性治疗的措施。再让我们看看权威书籍关于羊水减少的治疗办法，《妇产科程序诊断》一书当中关于羊水过少的治疗程序214页指出“若胎儿未足月，已除外胎儿畸形者，应加强监护，采取措施积极治疗：1、羊膜腔液体灌注法，2、小于34周，予激素促胎肺成熟，加强监护”。而作为院方针对羊水过少采取了上述哪项措施呢？从目前的治疗方案来说，建议住院治疗的意义何在？所以，作为患方完全有理由质疑院方履行的告知义务。退一步讲履行了告知义务，并不代表同时能够免除院方的责任。
四、患者薛某某就诊于山西省某中心医院诊疗过程医疗过错行为分析：
患者薛某某，男，46岁，汾西矿务局工程公司机修厂一线焊工，2009年10月18日因“左面部发作性抽搐三年”就诊于被告医院，经神经外科诊断确诊为“左侧面肌痉挛”，并于2009年10月20日行微血管减压术，原告术前检查均为正常，然而术后出现右侧肢体活动减弱。医院于2009年11月2日补充诊断为脑干梗塞，经四个多月的治疗，原告目前仍然右侧肢体活动受限。
院方存在以下违反常规、规范之处：
一、院方聘用的主任医师某某责任心不强，在手术过程当中，未尽高度注意义务，操作不当，损伤到责任血管，从而诱发血管痉挛，进而出现脑干梗死，导致这一严重后果的发生。
根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；对于此次手术来说，血管损伤完全是可以通过术者的高度谨慎的手术方式来避免，然而由于院方手术操作不当，损伤到相应血管，引发出血及血管痉挛，从而导致脑干梗死给患者造成了对侧肢体活动受限的不良后果。进一步讲这是一种完全可以预料和避免的不良结果。
1、由周良辅主编的《现代神经外科学》第1032页关于面肌痉挛的手术过程的描述当中写道“用微型剥离子把血管与神经分开，并用明胶海绵片嵌与血管和神经之间，用涤纶片将面神经出脑段包绕。应小心不要损伤进入脑干的血管穿通支。”
2、由周良辅主编的《神经外科学手术要点》第324页写道“微血管减压术手术过程：全麻，采用枕下或乙状窦后径路，切除枕骨做3×4cm骨窗，切开脑膜，进入桥小脑角，找出Ⅶ、Ⅷ颅神经，如发现有占位性病变或蛛网膜粘连即进行切除和分解，如有压迫性血管，可在显微镜下利用显微器械给以分离开，如果分不开，可用Silicone或Teflon片隔垫开，亦可用肌肉片填塞在血管与神经之间。责任血管多是小脑前下动脉绊，是脑干的主要供血者，手术中如有损伤出血或诱发血管痉挛或血栓形成，都将引起脑干缺血水肿，造成严重不良后果。”
3、北京大学医学出版社出版的《神经外科手术精要与并发症》15页开颅术后脑梗死一节关于开颅术后脑梗死的原因中第五条写道“术中主要脑动脉及其穿通支的损伤”
二、院方在患者出现TIA综合征和脑梗死的症状之后未积极进行检查和治疗，延误病情，错过最佳治疗时机，导致了患者失去了早期治疗和恢复的机会。
1、北大医学出版社出版的医学教材《神经内科学》当中关于TIA一节第240页写道“TIA以偏身运动障碍、偏身感觉障碍为主。患者主诉一侧肢体活动不利，或一侧肢体麻木，感觉减退或消失”。
2、北大医学出版社出版的医学教材《神经内科学》当中关于TIA的检查第240页写道“1、血液检查2、心电图检查3、经颅多普勒4、颈动脉双功能多普勒5脑血管造影或数字减影血管造影6单电子发射电子计算机断层扫描7颈椎X线检查”。
3、人卫出版社王任直主编的《神经外科学》261页写道：“脑血管血管痉挛的主要治疗办法是高血压，高血容量和血液稀释。常用的药有脑池内纤维蛋白降解药物，抗氧化剂及抗炎性反应药。经颅多普勒超声检查对诊断血管痉挛有用，动脉插管血管造影诊断血管痉挛更敏感，行血管造影的价值不仅用于诊断，更重要的是血管内治疗。经管腔内血管成形术可明显改善许多患者的临床症状和影响学表现”。
4、北大医学出版社出版的医学教材《神经内科学》当中关于TIA一节第241页写道“TIA是发展为完全性卒中的危险因素，必须积极治疗”治疗包括病因治疗，抗bloodplatelet聚集剂，抗凝治疗，扩容或扩血管剂，钙拮抗剂，外科治疗等，
5、卫生部十一五规划研究生教材《神经内科学》关于TIA的辅助检查和早期影像学检查包括“头部CT和MRI，非侵入性动脉影像（超声或磁共振血管成像）、经颅多普勒超声血流图，脑血管造影等”
6、卫生部十一五规划研究生教材《神经内科学》关于TIA的治疗和预防一节第45页当中写道“TIA是神经科的急症，必须紧急处理。”治疗包括“抗血小板治疗，抗凝治疗，溶栓治疗等”
7、卫生部规划教材7年制临床医学专用教材《神经病学》关于TIA的治疗一节当中指出“TIA是神经科的急症，应该给予足够的重视，及早治疗以防止发展为脑卒中”
9、北京大学医学出版社出版的《神经外科手术精要与并发症》15页开颅术后脑梗死一节的术后脑梗死的诊断当中写道“术后脑梗死多发生在术后两到三天。”
10、卫生部规划教材7年制临床医学专用教材《神经病学》关于脑梗死的辅助检查当中写道“功能性MRI，可以在发病后的数分钟内检测到缺血性改变。功能性性MRI对超早期溶栓治疗提供了科学依据。彩色多普勒超声检查对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛有帮助。对于急性脑卒中患者，头颅CT是最常用的影响学手段，它对发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。”
在2009年10月21日凌晨1点05分的护理记录当中载有“患者主诉有右肢麻木，且按摩后症状无改变”，让人难以理解的是在其后的五次重症护理记录当中居然没有一次关于此症状的观察和记录。院方的疏忽大意可见一斑。
《医院工作人员职责》二十八条病房护士职责第二款：认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作。第三款：做好基础护理和精神护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。
《医院工作人员职责》三十三条规定，一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
四、院方违反会诊制度，及时转院制度，导致患者病情延误。
五、医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务，该义务也是为了在发生医疗纠纷时能够提供准确、真实、客观的原始资料，以便查清事实，而在本案中，被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷（患方家属要求封存病历），但未按《医疗事故处理条例》第十六条之规定及时封存病案，导致本案的核心证据丧失证明力，案件事实真伪不明，具有过错。
《医疗事故处理条例》第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
五、裴某某就诊山西医科大学附属某医院诊疗过程医疗过错行为分析。
在此次医院的诊疗过程当中，存在诸多问题：
1、死者在17日凌晨2点左右的危重病人护理记录单记载的血压为93/54，咱们暂且不说此记录是否属实，在死者血压如此异常的情况下，大夫居然没有给死者做过一次血常规化验，没有给死者开过输血申请单（这些在医嘱上均可反映出来），而只是给死者输了一瓶生理盐水。在6点30的危重病人护理记录单记载血压为87/34，然而大夫在7点半才下的输血预约单（在7点半的临时医嘱单上可以看出）。
2、此病历有伪造嫌疑。在16日晚上十点三十的临时医嘱上明确写有某某大夫的签字，然而在16日晚上十点到第二天凌晨两点左右死者家属从未见过此人，直到两点左右病人家属才见到某某大夫本人。
3、医院侵犯了患者的知情权。在晚上8点到第二天凌晨2点之间始终是实习生在处理病人，在死者家属去医生办公室找值班大夫时，实习生也没有明确告知死者家属实际情况，俨然在执行着值班大夫的职责，且此实习生是否具有国家执业医师证还需进一步调查，如果没有的话将涉嫌非法行医罪，即使有象如此资质的大夫能否单独处理如此危重的病人。
4、从17日凌晨2点值班大夫某某处理完病人之后到早上7点之间，某某大夫一直在值班室休息，未过来看过一眼。且在死者6点左右出现危重病情时，某某大夫依然怠于过来处理，直到家属去值班室捣门时方才过来。