溃疡性结肠炎是一种慢性炎症性肠病，主要影响结肠和直肠，常伴有腹痛、腹泻等症状。虽然其病因尚未完全明确，但这类疾病通常与免疫系统的异常反应有关，并可能严重影响患者的生活质量。
该疾病也是重疾险产品的保障项目之一，然而在该项疾病的实际理赔过程中保险公司会以患者是否持续使用免疫抑制剂治疗作为衡量病情严重程度的标准，由此引发理赔纠纷。
一
基本案情
2018年5月，许女士以电子投保的方式为自己投保了一份重疾险。保险合同约定，被保险人初次患合同所列的轻症疾病，保险公司将额外按合同基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金。“中度严重溃疡性结肠炎”为合同承保的轻症责任之一。
2024年3月，许女士因“大便不成形，血便两周”前往医院就诊，被诊断为溃疡性结肠炎（重度）、肠道感染等疾病。出院医嘱及建议显示：患者如仍有反复腹泻、便血，建议评估激素及免疫抑制剂或生物制剂治疗指征。
（病历材料）
出院后许女士便向保险公司申请理赔，遭保险公司以申请事项未达到保险合同约定的轻症疾病给付标准为由拒赔。
（拒赔通知）
之后许女士找到「理赔帮」进行咨询。
二
案件分析
（1）保险合同约定的诊疗标准应认定为免责条款
保险合同中关于“中度严重溃疡性结肠炎”的约定如下：
但根据《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）》中载明的规范化诊治方式，“溃疡性结肠炎”的诊断方式是根据疾病分型、疾病活动程度、对药物的敏感性和有效性来综合判定的，并非仅系根据疾病严重程度确定。简单来说即治疗溃疡性结肠炎需先用1，再用2，最后用3，3即免疫抑制剂。
保险合同中将“溃疡性结肠炎”限定为某个特定的诊治方式范围内，限定了保险公司赔付的范围，也限制了被保险人接受合理医疗服务的权利。根据《（保险法）解释（二）》第九条第一款的约定，可将该条款认定为免责条款。
如果合同中限定被保险人诊疗方式的内容被认定为免责条款，那保险公司就应当根据《保险法》第十七条第二款的规定在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
但在我们实际翻阅保险合同后发现，合同中“中度严重溃疡性结肠炎”的治疗方式并未标黑标粗，但却对“严重溃疡性结肠炎”的治疗方式进行了标黑标粗，对比合同中其他疾病的诊治方式其余大多数疾病均进行了加粗加黑提示。所以，即便保险公司向许女士送达了保险合同，要求其阅读合同内容，但该免责条款未以足以引起投保人注意的文字、字体或其他明显标志作出提示，不应视为保险公司尽到提示和说明的义务。
（2）保险合同限定诊疗方式的条款也可认定为——无效条款
释义条款所附加的两项条件限定了被保险人患病的确诊手段及治疗方式，既不符合医疗规律，也违背了保险合同签订的目的，从实质上加重了投保人及被保险人的责任，可认定为属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效格式条款。
（3）保险合同限定诊疗方式的条款也可认定为——与被保险人有重大利害关系的格式条款
即便释义条款附加的两项条件不属于无效格式条款，但因附加的条件影响了被保人被确诊为“溃疡性结肠炎（活动期重度）”的理赔权益，属于与被保险人有重大利害关系的格式条款。
但保险公司并未按照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》合同编通则若干问题的解释》第十条的规定，对附加条件予以字体加粗加黑等显著方式进行提示。因此，释义条款附加的两项条件不能成为保险合同内容。
（4）保险合同约定的诊疗标准与通行的诊疗标准不符
《健康保险管理办法》第二十三条有规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
所以当被保险人根据通行的医学诊疗标准确诊为溃疡性结肠炎时，保险公司再以不符合理赔标准为由拒赔也有悖上述规定。
综上所述，许女士决定委托「理赔帮」平台律师代理此案起诉保险公司。
三
结果
庭审后，法院采纳了原告律师的观点，判决被告保险公司赔付原告轻症保险金7.5万元并豁免患病之日起的各期保费。
（判决结果）
四
小帮手看法
从更深层次来看，这种保险公司对理赔标准的过度限定，实际上是对患者自主权的无视。现代医疗的发展给患者带来了更多的治疗选择，使他们能够在不牺牲生活质量的前提下，获得更有效的治疗。而保险公司以僵化的条款约束患者的治疗选择，实际上是与医疗发展的趋势背道而驰的。
更重要的是，这种做法也忽视了保险的核心价值，即在患者最需要的时候提供支持。通过将理赔标准局限于特定的治疗手段，保险公司可能在无意中推高了患者的治疗成本，甚至迫使他们选择不必要的、更具风险的治疗方法。最终，这不仅偏离了保险的初衷，还可能引发更多的社会问题。
因此，在未来的发展中，保险公司应重新审视其理赔标准，使其更符合现代医学的实际情况，并更尊重患者的治疗选择权。这不仅是对被保险人的尊重，也是对保险行业自身可持续发展的重要保障。
本文转自“理赔帮”公众号。
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