建议优化跨省异地结算政策，完善信息支撑系统，加强定点医疗机构与统筹区协作。
2.1资料
2.2研究方法
2.2.1问卷调查。随机邀请前往医院医保窗口办理业务以及在病房住院的异地就医患者参与问卷调查，并随机抽取人员进行访谈。问卷内容涵盖异地就医人员类别、患者性别、年龄等基本信息情况、参保省、参保类别、联网结算过程中遇到的问题、整体满意度等内容。共发放纸质及电子调查问卷109份，实际回收100份，有效问卷回收率92%。
3.1患者基本情况
参与问卷调查的患者中，年龄在30岁以下的患者有10人，占比10%；30岁—60岁的患者有52人，占比52%；60岁以上的患者有38人，占比38%。通过患者访谈了解到，老年人免疫力低且多数患有慢性病；另一方面，老年人退休后可能前往子女定居的城市居住，但他们的医疗保险关系却在原居住地，因此选择跨省就医的老年人占比较大。
经统计，样本患者均有跨省异地就医门诊结算的经历，其中，男性患者52人，占比52%；女性患者48人，占比48%。从调查结果来看，各年龄段患者性别均等分布，选择是否跨省异地就医门诊结算的偏向性和性别无明显关系（见表1）。
表1跨省异地就医问卷调查患者性别及年龄情况
性别
年龄
30岁以下
30岁—60岁
60岁以上
合计
人数（人）
占比（%）
男
4
40
30
57.7
20
52.6
52
52.0
女
6
60
22
42.3
18
47.4
48
48.0
10
100
38
统计患者填写的参保地发现，本次参与问卷调查的患者主要来自浙江、湖北、福建、广东、江苏、上海、安徽等省份。其中，浙江14人，占比14%；湖北12人，占比12%；广东10人，占比10%；福建、江苏和上海均为8人（见表2）。排名前四的省份均和江西省毗邻，可见跨省门诊就医患者统筹区分布构成与江西省的地理位置有很大关系。此外，广东、北京和上海的患者也比较多，这可能和就业迁徙有关。访谈得知，在“北上广”参保的患者绝大多数在江西长大，到北京、上海、深圳等城市工作后在当地参保，回老家短期居住期间或是退休后回老家长期居住期间需要看病，就近选择在老家医院就医。
调查对象中，74名参加职工医保，占比74%；26名患者参加居民医保，占比26%。从调查结果可以看出，职工患者跨省医保结算量远高于居民患者，可能是职工文化程度较高，使用医保跨省结算的意识更强。相比之下，参加城乡居民基本医疗保险的人群中，多数来自农村或为无职业的患者，文化程度相对较低，对异地医保政策了解较少，不熟悉异地就医医保结算的经办流程。
表2调查对象的参保地及医保类型情况
省份
居民
职工
浙江省
0
14
18.9
湖北省
15.4
8
10.8
12
广东省
13.5
福建省
5.4
江苏省
2
7.7
8.1
上海市
安徽省
2.7
北京市
河南省
山东省
其他省
15.3
16.3
16
26
74
3.2跨省异地就医情况分析
目前异地就医人员按照具体情况分成5类，分别是异地安置退休人员（指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员）、异地长期居住人员（指在异地居住生活且符合参保地规定的人员）、常驻异地工作人员（指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员）、异地转诊人员（指符合参保地转诊规定的人员）、异地急诊人员（如短期出差、旅游、探亲等突发急症人员）。
表3调查对象的人员类别及政策了解程度
人员类别
政策了解程度
了解并知晓
了解但不清楚具体流程
完全不了解
汇总
人数
百分比
异地安置退休人员
5.6
28.6
异地长期居住人员
36
38.9
驻异地工作人员
22.2
14.3
异地转诊人员
32
28
异地急诊人员
11.1
50
3.3患者满意程度及建议
本研究中，异地门诊类别包括普通门诊或急诊、慢性病门诊、“双通道”药品门诊三类。由于所有调查对象都经历了普通门诊或急诊（以下简称门急诊）就医，本文将调查对象分为仅门急诊患者、门急诊和慢性病患者（不含“双通道”）、门急诊和“双通道”患者（不含慢性病）、门急诊+慢性病+“双通道”患者四类。其中，仅在门急诊就医的患者为58人，占比58%；除门急诊外，仅在慢性病门诊就医的患者有32人，占比32%；除门急诊外，仅在双通道药品门诊就医的患者有6人，占比6%；在三个门诊均就诊的患者有4人，占比4%。其中，74名患者表示对目前跨省异地就医结算政策及流程整体满意，占比74%；24名患者对政策及流程一般满意，占比24%；仅2名患者对目前结算政策不满意（见表4）。
调查发现，仅在门急诊跨省就医过的患者，绝大多数对跨省异地就医结算政策及流程表示满意；未完全满意的患者多为慢性病门诊或“双通道”药品门诊患者，他们表达了希望实现所有慢性病种以及双“通道药’品门诊跨省直接结算功能的愿望。不满意的2名患者存在频繁跨省就医的需求。
表4调查对象门诊类别及政策满意度情况
门诊类别
满意
一般
不满意
仅门急诊
89.7
10.3
58
门急诊+慢性病
62.5
37.5
门急诊+双通道
门急诊+慢性病+双通道
50.0
74.0
24
24.0
2.0
参与问卷调查的患者中，62位患者表示刷卡结算时未遇到问题。在38位遇到过问题的患者中，有21位患者称不愿意在医院刷卡结算，更愿意回当地医保局报销，其中有6位患者表示对异地结算政策有疑问，自愿先自费结算再回去报销。有意愿在就医地直接刷卡报销、但未成功的患者为17人，占比45%。这17位患者中，4位患者反映是“未办理异地备案”，3位患者反映“医保系统后台显示报错而无法刷卡结算”,1位患者反映“就诊医院不支持异地医保”，反映其他原因的有10位。
调查发现，刷卡未出现问题的患者多为门急诊患者，这些患者对目前跨省异地门诊结算政策基本满意；刷卡出现问题的患者多为慢性病门诊或者“双通道”药品门诊患者。访谈了解到，除目前开通跨省就医直接结算功能的5种慢性病，其他慢性病种仍不能直接刷卡结算，需要带全材料回当地医保局报销。除此之外，患者表示“双通道”药品申请认证成功后，也无法在跨省异地就医时刷卡直报，很不方便。
为进一步验证调查问卷结果的可靠性和有效性，本文选取正式切换上线国家医疗保障信息平台后（2021年12月1日至2022年12月31日）完成的3806笔跨省异地门诊费用直接结算数据进行分析，其中2022年全年共结算3773笔。
4.1直接结算总体情况
案例医院2022年跨省异地门诊就医量整体呈现快速上涨趋势，结算规模不断扩大。7月份门诊整体就医量降低系当月爆发新型冠状病毒肺炎疫情导致，不具代表性，8月份后跨省异地门诊就医量快速回升。其中，2022年12月共结算581笔跨省门诊费用直接结算业务，相比于2022年1月份结算的55笔，增长率为956.36%；同比2021年12月刚切换上线国家医疗保障信息平台发生的33笔数据，增长率为1660.61%（见图1）。
图1案例医院2022年跨省异地门诊就医量趋势图
4.2门诊费用结构
3806笔跨省异地门诊直接结算数据中，3754笔属于普通门诊，次均费用为261元；52笔属于慢性病门诊，次均费用1417元（见表5）。分析发现，普通门诊或急诊医保直接结算量占医保总结算量的98.6%，是目前跨省异地门诊直接结算数据中最普遍的门诊类别，且次均费用较低，而门诊慢性病直接结算数据仅占医保总结算量的1.4%。结合调查问卷结果来看，这可能是因为全国开通门诊慢特病费用跨省直接结算的功能不久，患者对报销流程并不熟悉。
此外，目前可实现跨省直接结算的慢性病种，如尿毒症、抗排斥免疫等的治疗可能受制于该病种的特殊性，患者更愿意在当地就医。而且，患有其他慢性病病种的患者、认证通过使用“双通道”药品的患者仍然无法实现在外省就医直报，因此更愿意在参保地医院看病拿药。
医疗类别
结算笔数（笔）
普通门诊
3754
98.6
门诊慢特病
1.4
3806
表5跨省异地就医系统样本患者医疗类别情况
排名
诊断
1
高血压
19
7.6
糖尿病
15
6.0
3
4.8
5
脑梗死
11
4.4
头疼
4.0
7
腹痛
9
3.6
健康查体
慢性肝病
类风湿性关节炎
2.8
4.3.2慢性病门诊疾病分布情况。52笔门诊慢性病数据中，恶性肿瘤诊断和肾移植诊断的结算次数最多，均为14笔，占比均26.9%；糖尿病和血透的诊断次之，均结算11笔，占比均21.2%；高血压诊断排名第五，共结算1笔，占比1.9%（见表7）。这五类慢特病目前均已开通跨省直接结算功能，结合前文分析结果，这五类慢性病患者跨省就医需求量较大，但很少以门诊慢性病方式就医结算。这种现象特别发生在高血压病种中，对比数据发现，患有高血压疾病的患者大多就医普通门诊结算，仅有1位患者选择门诊慢性病。结合访谈发现，很多慢性病患者并不了解全国已开通五类慢性病跨省直接结算政策。
表7跨省异地就医系统样本门诊慢性病诊断分布
就诊次数
门诊慢性病
恶性肿瘤
26.9
肾移植
21.2
血透
1.9
5讨论及建议
5.1优化跨省异地结算政策
目前江西等多个省份已实现省内免备案异地就医工作，医保患者持卡可直接实现省内异地门诊就医直接结算，但跨省异地门诊就医结算仍需提前备案。除了普通门诊，目前全国仅有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗等五种慢性病开通了跨省直接结算功能。备案服务在一定程度上方便了患者，但线上操作接受度因人而异，仍有部分患者表示对备案过程中涉及的一些细节问题存在疑惑，无法独立完成备案操作。目前，其他慢特病及“双通道”药品仍然不能实现跨省就医直接结算，患者需要回参保地报销。
5.2完善信息支撑系统
医保经办机构系统与医疗机构系统的后台设计规则不一致、数据接口以及数据格式存在差异、网络限制等问题都会导致跨省结算报错率升高，降低跨省结算工作效率。建议国家统一医保经办机构和医疗机构端口的医保数据库存储格式，从信息系统层面入手，优化数据读取接口，通过编码标准化，全方位整合各统筹区数据和医院系统数据，保证各地医保后台系统规则以及病种目录能够与国家结算平台成功映射，进一步督促各医疗机构实现与国家结算平台规则迅速对接，统一各省份门诊报销政策，实现各省无障碍对接慢性病病种目录及“双通道”药品目录，真正实现“全国跨省无异地”。
5.3加强就医地医疗机构与参保地医保部门协作
【参考文献】
[1]国家医疗保障局.2022年全国医疗保障事业发展统计公报[N].国家医疗保障局网站,2022-07-10.
[2]王新超,李军,董志英等.医疗保险异地就医费用结算困境与对策研究[J].中国医院,2022,26(09):47-49.
[3]王成思,焦卫平.跨省异地就医门诊直接结算现状分析与解决方案探究[J].中国医药,2023,18(1):112-115.
[4]郑先平,吴超男,童潇,等.全域化视角下医疗保险门诊费用异地结算政策完善思考[J].中国卫生经济,2021,40(10):35-38.
[5]章迟,郭珉江,刘阳等.我国跨省异地就医直接结算业务协同机制建设及成效初探[J].中国医疗保险,2021(12):27-32.
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