现实中，一旦发生医疗纠纷，病历往往就成为医患双方争夺的焦点。
作者：医法汇
案情简介
患者孔女士（53岁）因腹痛腹泻到县中医院就诊，门诊病历记载，主诉：腹痛腹泻2天。查体T36.5，BP110/70，神清，精神欠佳，心肺部阴性，脐周及上腹部轻压痛。初步诊断：腹痛。处理：血细胞分析（静脉血）；0.9%氯化钠注射液250mL1瓶、盐酸屈他维林注射液4mLstivgtt2支，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gstivgtt2袋，葡萄糖氯化钠注射液500mL1瓶、维生素C注射液1g2支、维生素B6注射液0.1g1支、氯化钾注射液1gstivgtt1支，……，患者输液后在其丈夫协助下离开医院。
次日上午8时40分，患者因呼吸心跳骤停，由120送县中医院处抢救无效死亡。尸检鉴定意见为患者系回肠末端多发溃疡形成并发肠破裂致腹腔内感染，最终感染性休克死亡。
患者家属认为，医院未对患者进行全面检查，存在漏诊、误诊，导致患者死亡，起诉要求县中医院赔偿各项损失共计129万余元。
法院审理
一审法院认为，诉讼中医方提供的其关于患者诊疗经过及陈述材料中记载，“诊断：腹痛待查：急性胃肠炎？……输液过程中约下午16时左右因输液外渗出现局部疼痛，予25%硫酸镁湿敷后好转，输液19点左右结束，患者诉腹痛较前好转，并自行离院”。该事后陈述中关于患者病情诊断与病历中记载不一致，且陈述材料中记载的患者输液中出现的异常情况，在病历中也未有记载，特别是陈述材料中记载在输液结束后患者诉腹痛较前好转，该情形不仅在病历中未有记载，且医方也未提供证据证明在患者输液结束后再次对其进行了诊疗。故认定医方对患者进行治疗时对病情考虑不周，存在漏诊、误诊及病历书写不规范等情形，推定其诊疗活动中存在过错。
患者从诊疗结束到死亡期间仅约12小时，在此期间内患者应当有明显的不适症状，但是其本人及家属均未予以重视，以至于延误了治疗时机，是造成患者死亡的主要原因。
患者就诊当日病历记载“西医诊断：腹痛”，患者死亡原因的司法鉴定结果为回肠末端多发溃疡形成并发肠破裂致腹腔内感染，最终感染性休克死亡。“腹痛”仅为临床表现，并非是疾病的诊断结果。县中医院有条件也有必要通过辅助检查手段对患者的具体疾病进行诊断，但其未尽到与自身医疗水平相应的诊疗义务，存在过错。医方对病情考虑不周的行为，是造成患者死亡的另一方面原因。综合医患双方的过错程度大小，确定医方在本次事故中承担次要责任。酌定县中医院承担35%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计45万余元。
医方不服，认为本案无法鉴定的结果并非医院所造成，应当由患方承担举证不能的法律后果，提起上诉。
二审法院认为，法院对于医疗机构有无过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系的认定，并不是仅能依赖于司法鉴定意见。“腹痛”仅为临床表现，并非是疾病的诊断结果。医院有条件也有必要通过辅助检查手段对患者的具体疾病进行诊断，但其未尽到与自身医疗水平相应的诊疗义务，存在过错，一审判决并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害责任为过错责任，其责任成立的构成要件为医疗机构及其医务人员存在过错、患者受到损害以及医疗过错与患者所受损害之间有因果关系。对医疗过错与因果关系的判断涉及到临床医学专门性问题的查明，审判实践中，法官审理医疗损害责任案件，一般需借助医疗损害鉴定对医疗过错及其因果关系中的专门性问题予以评价。
在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实以及在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，另一方当事人无需举证证明。本案中，医方提供给法院的患者诊疗经过及陈述材料，与患者病历中记载的内容不一致，在这种情况下，举证责任依法就转移到了医方，其负有提供证据证明对患者输液中出现的异常情况进行诊疗的事实，由于医方未能举证，故被法院认定其存在对患者病情考虑不周，未尽到与自身医疗水平相应的诊疗义务，以及漏诊、误诊、病历书写不规范等过错，判决其承担了相应的赔偿责任。本案也提醒诉讼当事人及其诉讼代理人，要加强学习民事诉讼证据规定，避免产生类似本案中医方提供证据与病历不一致现象的发生。
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，同时也是进行医疗损害鉴定的必备检材，病历的真实与否，直接关系到案件的具体走向。据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，2022年，医方因病历书写不规范，伪造和篡改病历等问题而败诉的案件占比8.24%，位列医方败诉原因的第三位。客观、真实、准确、及时、完整、规范是对医疗机构病历书写的基本要求，病历不但是反映医疗行为全过程的医疗文书，而且也是维护医患双方合法权益的重要依据，审判实践中医疗机构被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题。
现实中，一旦发生医疗纠纷，病历往往就成为医患双方争夺的焦点。然而目前一些医疗机构及其医务人员还存在对病历书写重视程度不够的现象，病历中还普遍存在着诸多书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此，医疗机构必须加强病历书写质量，以防在诉讼中因病历问题而承担法律责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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