最近一次夜班时，碰见一例术后返回病房约3小时的8岁男孩（体重15kg）诉伤口疼痛，查看患者后发现术后未留置镇痛泵，遂按临床轮转学到的用药笔记，给予该患儿30mg曲马多（1-2mg/kg）+100ml生理盐水静脉滴注。然而，当我次日查询曲马多儿童用药方法时，竟发现2017年美国FDA发布了关于12岁以下所有儿童使用可待因和曲马多治疗疼痛的警示和禁忌证[1]，欧洲药品管理局也发布了有关可待因的类似警示[2]。
因为这二者代谢在遗传学上由高度多态性酶P450(CYP2D6)途径决定，而CYP2D6的态性可引起部分儿童对这些药物代谢不良，极端情况下药物过量可致命。
这让我不免后怕，儿童使用镇痛药选择面较窄，需十分谨慎，这首先是因为部分镇痛药物在儿童使用中的适应症未获得批准，其次由于儿童发育和生理代谢因素与成人不同会导致镇痛药物的使用方法产生区别。
再比如，成人中经常使用的帕瑞昔布尚未确定18岁以下儿童使用帕瑞昔布的安全性和疗效，目前尚无可用数据，暂不推荐在儿童中使用帕瑞昔布。
因此，为在儿童术后合理应用镇痛药物，本文主要根据中华医学会麻醉学分会在2017年发表的小儿术后镇痛专家共识[3]，针对2岁以上儿童总结了常见和推荐药物的使用方法。
多模式镇痛多模式镇痛也称平衡镇痛，是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用，实现镇痛效应的协同作用，以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。围术期多模式镇痛被看作是高效术后康复的快通道。常用的小儿多模式镇痛方法有:1.NSAIDs和其他药物如阿片类药联用；2.局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；3.外周与中枢联合用药；4.不同镇痛方式的联合应用；5.超前镇痛与术后镇痛的联合应用。
如果能够耐受口服药物，可用于治疗中度疼痛。联合使用非阿片类镇痛药物可以减少阿片类药物的使用剂量及相应严重不良反应。
对乙酰氨基酚的使用方法对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下行的5-HT能通路和抑制中枢NO合成的作用。由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。一般口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度。
不同类型手术术后镇痛建议小儿手术类型不同，创伤程度不一，术后疼痛的程度也不同。术后镇痛方法的选择与年龄和手术部位有很大关系，小儿镇痛更应注意多模式个体化镇痛。
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