樊少勇陆颖刘勇（广西玉林市第一人民医院检验科广西玉林537000）
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,其含量增高表明体内有血栓形成及纤溶系统的激活，可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一。在排除深静脉血栓栓塞症（DVT）和肺栓塞(PE)方面，D-二聚体在临床中得到了广泛的应用；在继发性纤溶中,D-二聚体对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值，而且D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标等等。
1D-二聚体的形成机制
纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中,凝血酶在水解纤维蛋白原后,相继释放出纤维蛋白肽(A和B),剩余的可溶性纤维蛋白单体,在因子Ⅻa作用下,形成稳定的交联纤维蛋白,交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中,释放的碎片进一步降解为最小片段D-二聚体。在病理状态下,凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏,凝血倾向增强,从而纤维蛋白降解产物增加,导致D-二聚体含量增加。D-二聚体水平的增高,表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生,所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。
2D-二聚体的主要检测方法
2.1ELISA法Rylatt首先以提纯的D-二聚体作为抗原，免疫小鼠后获得多株抗D-二聚体的单克隆抗体,然后应用ELISA试验测定其中D-二聚体含量,其灵敏度达到10ng/ml,称为ELISA检测法。其敏感性高，能定量,但操作繁琐。
2.2胶乳凝集法此法简便快速,用于定性或根据其稀释度半定量,操作简单,基层医院即可开展。不需特殊设备,特别适用于急诊测定。
2.3胶体免疫渗滤法本法既具有胶乳凝集法的操作简便、快速,适用于急诊测定的优点,又具有ELISA法能够定量的特点,单个或成批标本可随时检测。
2.4自身红细胞凝集法简便快速,为半定量的自身红细胞凝集试验,其优点是可在全血中检测省去了离心制备血浆的麻烦。
2.5基于酶免疫法的荧光抗体检测法在免疫分析仪上进行,敏感性很高,是目前研究最多的一种检测方法,可能最终取代经典的ELISA法而成为首选方法。
3D-二聚体检测的临床应用
3.1DIC的诊断
DIC是多种致病因素导致血液在微血管内凝固,形成弥漫性微血栓，凝血因子被大量消耗及继发性纤溶亢进,引起全身出血的综合征。研究显示,DIC患者D-二聚体明显升高,随着D-二聚体水平的升高,患者的病情随之加重,其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP等检测指标。因此,D-二聚体测定被认为是早期诊断DIC最有价值的指标之一[1][2]。
3.2SIRS及多发性创伤
3.3DVT的筛查
深静脉血栓形成,单凭临床症状不能完全确诊，须依赖静脉造影术,但静脉造影属于创伤性检查,且存在一定的风险。临床实践证明,D-二聚体检测是DVT筛查的有效手段,几乎所有的DVT的病人D-二聚体水平均升高。临床上疑为DVT时，如果血浆D-二聚体测定结果正常,完全可以排除DVT，以免做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险[3][4]。
3.4肺栓塞(PE)的筛查
3.5外科手术患者预后判定
3.6脑梗死诊断及预后判断
3.7急性冠脉综合征(ACS)的辅助诊断
3.8肝脏疾病的辅助诊断及预后判断
3.9恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察
3.10妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测
正常妊娠后期即有生理性高凝状态,妊高征患者由于细小动脉痉挛、绒毛坏死、凝血因子活动增强,血液处于异常高凝状态。在诱发因素存在的情况下,异常的高凝状态可导致血管内凝血,在凝血同时,激活体内纤溶系统,以清除血栓,从而使血中D-二聚体含量明显增高。可以认为D-二聚体升高是妊高征导致DIC时最早出现的阳性指标。所以动态观察妊高征患者D-二聚体的变化可监测患者血液的纤溶状态,对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义[15][16]。
3.11溶栓治疗的监测
D-二聚体可作为溶栓治疗有效的监测指标。在脑梗死急性期溶栓治疗中，在溶栓药物的作用下,随着血栓溶解,血浆中D-二聚体含量急剧上升。当血栓完全溶解,如溶栓药物已达疗效,血管再通后,则D-二聚体含量迅速下降,如持续较高的水平不降,提示血栓未完全溶解,说明药物剂量不足或治疗无效,或有继发性血栓形成。因此,在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值[17][18][19]。
3.12血液系统疾病
研究证实,急性早幼粒细胞白血病（APL）的D-二聚体水平在发病时显著升高,在全反式维甲酸(ATRA)治疗后出现D-二聚体短暂升高,在ATRA治疗10d内,白血病细胞诱导分化成熟,其释放异常促凝物质后迅速减少,D-二聚体测定值开始下降,3周后恢复正常,其变化规律与临床出血症状变化相符合,证实对D-二聚体的监测,对分析病情变化,为治疗做出正确选择以提高疗效都具有意义。王海云等研究,非霍奇金淋巴瘤患者化疗前血浆D-二聚体含量较正常人明显升高；化疗后达到完全缓解和部分缓解的患者其水平较化疗前明显下降；化疗后病情稳定但未缓解的患者D-二聚体水平与化疗前相比差异无统计学意义；而病情进展的患者于化疗后死于DIC。随病情进展,NHL患者体内的高凝状态加重,易发生DIC。因此,监测NHL患者血浆D-二聚体水平测定可作为判断预后、观察疗效的指标[20][21][22]。
3.13系统性红斑狼疮(SLE)
3.14糖尿病并发症的早期诊断
糖尿病的高凝状态及血液流变学的改变,可加重血液循环障碍,促进微血栓形成,加速糖尿病微血管病变的发生和发展,若能及早发现高凝状态及血液流变学的改变,早期治疗加以控制血糖,可以延缓微血管病变的发生发展,定期检测糖尿病患者的血浆D-二聚体水平,有利于观察糖尿病病情和判断并发症的发生和发展[24]。
参考文献
[1]刘泽霖.DIC的研究进展-诊断标准的探讨.血栓与止血学[J],2001,7(2):93-96.
[2]姚斌,徐大庆.血浆D-二聚体对弥散性血管内凝血患者的检测及意义[J].辽宁医学杂志,2006,20(1):11-12.
[3]刘亚军，王迪，赵国珍等，D-二聚体检测及其临床应用[J].河北医药，2009，31（3）：858-860.
[4]郭雪梅,王鸿利.快速D-二聚体检测在诊断静脉血栓形成中的应用进展[J].中国实验诊断学,2004,4(1):41-43.
[5]胡云建,陶凤荣,王厚东等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值.中华检验医学杂志,2002,25(2):95-97.
[6]刘巧.血浆D-二聚体在肺栓塞中的应用及临床意义[J].中原医刊,2006,33(2):13-14.
[7]曹玉静，王纪刚.血浆D-二聚体的测定方法及临床应用[J].临床和实验医学杂志,2010,9(19):1514-1515.
[8]卢志权,冯建洪,余炳坚,等.脑梗死病人血浆D-二聚体水平的变化及其在预后判断中的意义.中西医结合心脑血管杂志,2005,3(1):29-30.
[9]刘岩,任瑞霞,王朝春.血栓前体蛋白及D-二聚体检测在脑梗塞诊断及治疗中的应用[J].医学检验与临床,2009,20(3):95.
[10]王丽凤,郑延松,刘文艳.D-二聚体与急性冠脉综合征[J].临床内科杂志,2006,23(5):359-360.
[11]罗冰.肝硬化和肝癌患者血浆D-二聚体、纤维蛋白原的检测[J].血栓和止血学,2005,11(1):26-27.
[12]胡志德,王璐璐.5种恶性肿瘤患者血浆D2二聚体阳性检出率比较[J].血栓与止血,2006,12:262-263.
[14]闫华,赵崇高,江涛.恶性肿癌患者血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平的检测与分析[J].河南科技大学学报(医学版),2007,25(1):27-28.
[15]何亚平,沈国平,姚娟.正常妊娠与妊娠高血压综合征孕妇凝血四项和D-二聚体的检测[J].现代实用医学,2006,18(9):644-645.
[16]翁玉英,林秀凤,成玲.妊高症患者凝血与纤溶指标的栓测及意义[J].医药论坛杂志,2006,27(22):41-42.
[17]王克俊,荆蕊平,耿海燕,等.D-二聚体定量测定在AMI溶栓治疗监测中的应用[J].放射免疫杂志,2007,20(1):30-31.
[18]樊启光,张媛媛.D-二聚体在急性心梗溶栓治疗中的应用[J].中国实用医药杂志,2007,2(13):87-88.
[19]麦炳汉.脑梗死溶栓治疗D-二聚体变化的探讨.中华实用医药杂志,2006,6(3):113-114.
[20]于民海,赵宁宁,王宝宏,等.D2二聚体测定与急性早幼粒细胞白血病.中国微循环,2003,7:35-36.
[21]樊英丽,张纯,王为光.17例中枢神经系统白血病脑脊液D2二聚体含量测定.局解手术学杂志,2004,13:66-67.
[22]王海云.非霍奇金淋巴瘤患者化疗前后血浆D2二聚体测定的临床分析.临床内科杂志,2004,21:782.
[23]郑小庆庆,陈勇,忻霞菲,等.系统性红斑狼疮患者血浆D-二聚体水平测定及其临床意义[J].2007,19(3):181-184.
[24]王永军.D-二聚体检测对糖尿病的临床意义[J].临床军医杂志,2007,35(1):12.