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2020.05.01
预见
包括美国在内的西方产房通过濒死期剖宫产概念，广泛采用了“statcesareandelivery”或“crashcesareandelivery”（即刻剖宫产），以应对产房中多种突发危及胎儿或产妇生命的紧急状况，从而预见性地降低孕产妇和胎儿的死亡率，对于安全有效解决产科危机事件具有积极意义。有项研究收集了7年20,008例分娩病例，其中5,052例剖宫产（25.2%）中的126例为即刻剖宫产（6.3‰），这等同于在年分娩量12,000的医院产房，即刻剖宫产发生6.3次／月。这项回顾性分析发现，常见的即刻剖宫产指征包括[4]：
分娩中胎心异常（部分III类胎心、不能缓解的严重胎心减速）（102/126）
脐带脱垂（10/126）
严重胎盘早剥，包括外倒转时发生胎盘早剥（8/126）
瘢痕子宫阴道试产(trialoflaboraftercaesarean，TOLAC)时疑似子宫破裂（6/126）
除了上述指征，即刻剖宫产也曾见于下列情况（更多地接近于濒死期剖宫产）：
妊娠类过敏性综合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy，原名：羊水栓塞）[5]
肩难产保守治疗无效[6]
急性肺水肿[7]
临床上实施即刻剖宫产涉及很多具体事宜。包括产房手术室在内的硬件设施、产房内7天24小时产科医师、麻醉科医师的工作模式和医院内新生儿科医师的快速到位[8]以及训练有素的各专业医护人员，这些都是实施即刻剖宫产的保证。鉴于围产医疗保健分级系统在设置上的差异，为了保护资源欠缺的医院医护人员，避免法律纠纷，美国妇产科医师学会并没有将其正式写入临床指南。但人们一直没有放弃努力。相对于通常将患者转运到产房手术室的做法，针对在单间待产分娩间出现的孕产妇心脏骤停事件，斯坦福大学研究了将移动麻醉机、急救药箱、急救手术器械包带去床边完成濒死期剖宫产的应急举措，以加快速度和减少失误率[9]。这项临床应急举措虽然还缺乏母婴临床结局的证实，但或许能给中国产房带来启示和借鉴作用。
即刻剖宫产于2014年3月由“无痛分娩中国行”在第二级计划－“高级产科麻醉123计划”中正式推出。产房团队医疗是系统全面推行这一举措的基本前提，可以说麻醉科医生24小时进驻产房是基本条件之一。这项计划重点在于团队医疗，提高产房应急能力，包括：1个高危产科麻醉门诊/会诊制度、2个产房应急机制(即刻剖宫产、产后大出血)、3个安全降低剖宫产规范(瘢痕子宫阴道试产、臀位外倒转、子痫前期阴道产)。即刻剖宫产是一项涉及多学科团队的临床应急机制，在“无痛分娩中国行”的基层医院、城市妇产科专科医院、大学医学院附属医院合作医院中均显示出母婴结局的改善，也证实了在中国各级医院实施的可行性[10,11,12]。
预防
即刻剖宫产没有预防可言。我们更多的是通过预见有的放矢地充分准备，通过一系列的预警措施，快速应急，以保障母婴安全。这里重点讨论产房硬件、软件、训练有素的快速反应医疗团队方面的准备。
结合产房人员安排，现代产房更多考虑4个级别剖宫产（即刻stat、紧急emergent、急诊urgent、择期elective）全部移入产房手术区域。与只设1个即刻剖宫产手术间相比，将所有剖宫产都在产房手术区域实施有下列好处：
阴道分娩、手术助产、剖宫产3种分娩方式，相互依存，时刻会有变化，将其归入一地管理符合逻辑。
很多医院因为麻醉科人员紧张，无法保障麻醉科医生24小时常驻产房实施安全有效的椎管内分娩镇痛。将全部剖宫产在产房手术区域实施，或许在不需要增加编制的情况下，解决或部分解决了人力资源紧张的这一困境。并且，从专业发展角度出发，在西方广泛普及的产科麻醉亚专业也因此得到更好的发展机会。
快速反应团队的反应速度将受益于产科医生和剖宫产手术护士从普通手术室转移到产房，也受益于麻醉科人员全天24小时多人工作在产房的编制。
正因为这些优点，西方发达国家已经将上述集低危、高危、手术区域为一体的现代产房硬件作为了常规设计[10]。当然，随之而来的考量便是单间产房(西方发达国家产房趋于统一的产房形式)与手术间之间哪种比例更恰当，4:1还是8:1或是其它；传统产房的n:0有安全隐患问题，但如果过分便利剖宫产而变成1:1却会增加剖宫产率，这两个极端都不利于母婴安全和长远利益[13]。
在有了健全的工作环境和人员配备框架下，团队的快速反应需要一系列母胎监护、专业解读、警报系统、传递到位的完善反馈链。训练有素的团队则是完成这一工作的输出端。
1-硬件和设备：
即刻剖宫产手术间，保证办公室-产房-手术室路线最短。
24小时待命的手术间需要各种抢救设备与药品随手可得，每次交班清点确认下列物品：所有无菌手术器械包、产科大量出血抢救设备（加温加压输血输液设备和耗材）、移动超声、新生儿复苏设备等。
麻醉科医生交接班：麻醉机、吸引器、困难插管器具、全麻药品、抢救车等[14]。
2-完善的信息系统和沟通：
健全报警系统和应急通讯设备：保证产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生，护士一接到指令后迅速就位。
常规统一试验报警系统，确定它的功能状态。
每天至少2次的多学科碰头会：保证高危产妇信息及时交流、传递到团队各个专业人员，有助于制定全面完整的计划，做到有的放矢，忙中不乱[15]。
3-模拟人训练：
根据自己产房特点和学科特征制定多学科即刻剖宫产实施细则，并不断完善。
模拟场景，定期进行各种危急重症的即刻剖宫产演练将有助于团队合作常规化和正规化[16]。
4-超前硬膜外置管：
全麻不是理想的剖宫产麻醉方法。
因为这些原因，如何避免高危剖宫产孕产妇的全麻成为具有重要临床意义的实际工作。美国妇产科医师学会、（美国）母胎医学会、美国麻醉科医师学会、（北美）产科麻醉与围产医学会都相应出台了有关超前椎管内分娩镇痛的临床指南[18,19]。
主要内容包括：
a超前椎管内分娩镇痛的“超前”时段定义：在自然临产或人工引产后，患者产痛尚没有达到镇痛需求的时段（引产其实就是产程启动的开始，引产不一定100%成功，引产失败需要实施剖宫产）。
b阴道分娩可能中转剖宫产的产妇（剖宫产高危）：
胎先露高浮时破膜（可能出现脐带脱垂）
评估有困难气道可能/肥胖症/阻塞性呼吸暂停综合征
恶性高热病史
瘢痕子宫阴道分娩
子痫前期，尤其血小板持续下降
妊娠期高血压疾病
糖尿病
胎心不良
孕产妇心脏病
产妇年龄偏大、体重指数偏高、身高偏矮和胎儿腹围、头围较大
点击题目，即可查阅全文
c使用方法与药物（不论华裔和非华裔）：腰硬联合镇痛时，使用25μg蛛网膜下腔注射[22]或硬膜外镇痛超低浓度局麻药[23]（比如，布比卡因0.0625%+芬太尼2μg/mL，10mL/h+患者自控镇痛泵）。
d对分娩方式的影响：不管是自然临产[22]还是人工引产[24]的早期椎管内分娩镇痛均不引起器械助产率和剖宫产率的增加[25]。
预警
表1:孕产妇预警触发用于败血症-心肺功能障碍-子痫前期/高血压-产科大量出血死亡预警[28]
严重预警指标(≥1)
一般预警指标(≥2)
心率(次/分)
≥130
≥110
或≤50
呼吸次数(次/分)
≥30
≥24
或≤10
血压(mmHg)
平均动脉血压≤55
≥160/110
或≤85/45
血氧饱和度(%)
≤90
≤93
体温(℃)
≥38
或≤36
精神状态
孕产妇精神状态改变
疼痛
不成比例的疼痛
胎心率(次/分)
≥160
以下是几条比较多见的报警情形：
对于子痫前期者，收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg以上，持续15分钟
子痫前期高血压、咳嗽、呼吸困难、氧饱和度下降等肺水肿征象
分娩镇痛后低血压，收缩压降低到基线以下20%或出现症状（恶心或头晕等）
胎心晚期减速（latedeceleration），启动宫内复苏无效
外倒转术中，胎心过缓持续或出现胎盘早剥迹象
应急
表2:产房－手术室模式(经典)演练回放评分表
启动
0、1、2
护士：呼叫“来人啊”
护士：放置正确体位
护士：给氧给液
护士：停用缩宫素
麻醉：简单扼要的病史体检－重复气道检查
麻醉：术前给药－枸橼酸合剂口服（最重要），胃复安10mg和法莫替丁20mg静脉注射
麻醉：如果有硬膜外－3％2氯普鲁卡因20mL（首选方案，在产房开始首剂5mL，以避免全麻剖宫产）
去手术室
护士：及时让手术护士知道，以便准备器械、手术衣、手套等
麻醉／产科护士：把硬膜外导管和静脉通道从泵上分离
麻醉／产科护士：把氧气导管从气源上分离
麻醉/产科/护士：把产妇运送到手术室
手术室
麻醉/产科/护士：拿到帽子、口罩、手套
麻醉/产科/护士：把产妇移放到手术台
麻醉／护士：加上手术床手臂板支持手臂和保护静脉通路
护士：重置子宫左斜位
护士／麻醉：理顺静脉通道、硬膜外导管、胎儿监护电线
护士／手术护士：打开手术包，清点
护士：取得胎心率
护士：插导尿管
护士／产科：用碘伏溶液消毒
护士／产科：安上无影灯无菌把手
手术护士：帮产科医生穿上手术衣、戴上手套
连上吸引器、电刀线、接地板
护士：紧急呼叫新生儿抢救团队
麻醉启动
麻醉：呼吸管快速检查
麻醉／护士：监护器
麻醉：气管加管芯
麻醉：喉镜检查
诱导前确认
麻醉：如果有硬膜外导管已经给了手术剂量，确定平面是否达胸4平面，决定是否需要启动全麻诱导
麻醉：复查氧饱和度、血压、心电图
麻醉：给氧去氮
麻醉：确认产科准备好了
麻醉／护士：压迫环甲软骨
麻醉诱导（如果有硬膜外麻醉手术平面，告诉产科开始剖宫产，省去下列步骤）
麻醉：在确定产科主刀医生马上可以切皮时，丙泊酚诱导
麻醉：司可林
麻醉：等待药物起效
麻醉：直接喉镜气管插管
麻醉：气囊充气、接呼吸管
麻醉：确认二氧化碳
麻醉：通知产科医生切皮
麻醉／护士：从环甲软骨上松手
麻醉：确认双肺呼吸音
麻醉：固定气管导管
麻醉术中维持
麻醉：启动呼吸机、调整潮气量和呼吸频率
麻醉：吸入氧浓度>50％
麻醉：吸入气体>1MAC
麻醉：眼睛保护
麻醉：胃管、温度、神经刺激仪
麻醉：在夹脐带后，启用缩宫素，确认其作用
麻醉：将吸入麻醉降到0.5MAC
麻醉：笑气、阿片类、酌情给咪达唑仑
麻醉：静脉给抗生素
助产/护士（分解动作）
1-床边护理：
喊“来人啊“
尽力抢救，做好转运去手术室的一切准备，等待产科医生的到来
脐带脱垂
托起胎先露，等待产科医生的到来
停用在滴注的缩宫素
将产妇情况报告给产科医生，并继续托起胎先露，不到分娩结束不松手
准备剖宫产
收起／好各种监护导线、静脉通路，去除产床制动闸，护士坐／蹲在转运床上，顶住胎先露全速奔向手术室
产科剖宫产决定一下达，立刻通过通讯渠道快速传播给所有手术人员（麻醉科、新生儿科、产科、手术小组）
护士的职责分配
瘢痕子宫破裂(特别强调转运速度)
停用缩宫素，开放静脉，面罩吸氧，两条大号周围静脉通道
准备即刻剖宫产
收起／好各种监护导线等，去除产床制动闸，全速奔向手术室
护士长－手术小组的主管
协助断开各种监护导线，转运产妇去手术室
产房护士
和产科／麻醉科医生转运产妇到手术室
2-转运到手术室：
产房护士/巡回护士
把产妇转运到手术台
在手术室和产妇在一起，负责母婴医疗
子宫左斜位
腹部消毒液泼洒
临床记录
取得胎心信息（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）报告产科医生
一旦产科和麻醉准备就绪，开始手术前叫停
外出护士
协助产妇转运
将抗生素拿到手术室
连接好吸引器和电刀
安置下肢序贯压缩泵预防血栓
安置手术台安全带
帮助手术者穿着手术衣
手术台准备完毕后，尽可能完成和器械护士清点手术用品和器械
送脐带血气、从血库取血、根据需要协助麻醉或新生儿医生
手术开始后、一旦局势得到控制，可以离开
新生儿（产房）护士
产后新生儿的即刻处理，协助新生儿小组的工作
一旦新生儿小组处理开始，可以离开
3-术中管理：
产房护士继续记录
巡回护士进行手术室的巡回
外出护士在胎儿娩出前，继续作为万能团队队员，随时应付各种意外情况
在新生儿重症小组稳定了新生儿生命指征后，新生儿／产房护士负责产后新生儿后续医疗常规
非全麻剖宫产，巡回／外出护士引领家属进手术室，给予产妇精神支持，但需要在其他事情安排妥当后
4-术后管理：
协助清理产妇和会阴部护理
协助转运产妇到床上
转运病人去复苏室
开始复苏室护理和新生儿护理
如果没有禁忌症，在复苏室开始母乳喂养
麻醉科（麻醉学科分解动作）
1-转运到手术室：
转运前口服枸橼酸合剂，胃复安10mg和法莫替丁20mg静脉注射
如果已有硬膜外分娩镇痛，转运期间硬膜外给药：
3%2-氯普鲁卡因20-30mL
或2%利多卡因20mL混合8.4%碳酸氢钠2mL(或5%碳酸氢钠3mL)，1:200,000肾上腺素
在手术台上子宫左斜位－首要任务
快速呼吸蛇皮管检查：保证能够正压呼吸
100％面罩吸氧除氮（即使准备用硬膜外麻醉也不例外）
最好3分钟以上
确认静脉通畅
放好监护仪：血压（测压）、氧饱和度、心电图
气道设备：查喉镜、7.0带导管芯气管导管、吸引器
如果已经硬膜外给药了，查手术麻醉平面达到胸4平面
2-全麻插管：
未消毒铺巾、产科医生未拿上手术刀，绝对不要诱导
确认产科医生准备完全（减少胎儿对全身麻醉药物的吸收）
快速诱导
诱导前重压甲状软骨直到插管后测得呼出气二氧化碳
诱导给药
硫喷妥钠4-5mg/kg（首选）
或丙泊酚2-3mg/kg
如果血压不稳，考虑依托咪酯或氯胺酮
静脉给肌松药
司可林1－1.5mg／kg－常常不需要加用非去极化肌松剂，除非产科医生术野暴露困难或关腹困难
如果司可林禁忌，罗库溴铵1.2mg/kg
气管插管
插管后确认呼气末二氧化碳，一旦确认，马上通知产科医生
确认呼气末二氧化碳后，解除甲状软骨重压
确认双侧肺呼吸音，排除插管过深
固定气管插管，眼睛闭合胶布贴封
目标：
保证母婴氧供
确保足够的麻醉深度
胎儿娩出后减少吸入麻醉对子宫肌收缩的负面影响
开启呼吸机－调节频率／潮气量保持呼出气二氧化碳30－32
用吸入麻醉七氟醚／地氟醚／异氟醚
保持1.5MAC，使得子宫肌舒张
保持吸入氧>50%，混合笑气
胎儿娩出后
减吸入麻醉气体到0.5最小肺胞内浓度(MinimumalveolarconcentrationMAC)（加上75％笑气）
脐带结扎后，开始缩宫素静脉滴注－和产科医生确认子宫收缩情况，考虑其他缩宫药物
其他麻醉药物
笑气:氧气=2:1,以保持氧饱和度为度咪达唑仑1-2mg阿片类：芬太尼/氢吗啡酮/吗啡
其他事项
放置胃管
体温检测－保持体温（考虑用保温毯)
考虑脑电双频指数（bispectralindex,BIS）监控－这是术中知晓高危人群
放置神经肌肉刺激仪
昂丹司琼
4-清醒：
确保氧饱和度和通气量
潮气量5mL/Kg，呼吸<30次/分，血氧饱度>93%
生命体征稳定
确认肌松剂作用全部消除
给了非去极化肌松剂后，用新斯的明和胃长宁
拔管过程中，密切注意气道通畅
清楚意识到气道梗阻、呼吸过浅、误吸的潜在威胁
产科（分解动作）
1-到产床边：
检查患者和医护人员沟通临床发现
脐带脱垂者：
宣告脐带脱垂
托起胎先露，不到胎儿娩出不松手
怀疑瘢痕子宫破裂者：
快速了解产妇的生命体征：心率、血压
停用宫缩素，开放静脉输液，给氧、两条大号周围静脉通道
一旦临床高度怀疑，例如出现III类胎心，即宣布去手术室[31]，口头知情同意（美国所有孕妇住院即签署各种知情同意书，包括中转剖宫产的知情同意）
2-产房--手术室：
把产妇平移到手术台
重新变子宫左斜位
取得胎心信息（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）和其他团队交流结果
3-床边手术：
尽可能确认手术室工作人员已经打开和核对完手术器械（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）
和其他医护人员交流剖宫产的迫切程度，以决定做全麻或区域麻醉
和护士交流输血的可能性
强调需要新生儿重症医生到产房手术室或产床边
4-术前管理：
确定一下在手术室的最高级别产科医生
指定一位护士取抗生素(如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除此步，以不延误手术，挽救生命。但如果有人手，需要尽快补给）。
指定一位护士插导尿管或由于即刻剖宫产放弃留置尿管（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）
指定一位放置电刀接地片（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）
让护士在产妇腹部泼洒碘伏消毒液
如有必要让护理人员取出胎儿头皮电极（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）
让手术团队（一位产科一位洗手护士）开始术前洗手（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命，可使用外科手术消毒液或双层外科无菌手套加手术衣）
产妇腹部铺巾
连接并启用吸引器和电刀（如果高度怀疑子宫破裂等紧急情况，免除这步，以不延误手术，挽救生命）
产科医生通知麻醉人员准备完毕，启动全麻诱导，并等待麻醉“可以开始”的指令
5-术中管理：
切皮以及尽快完成手术
胎儿娩出以后，和麻醉科医生沟通子宫收缩情况
新生儿科（分解动作）
构成成员
新生儿科医生
新生儿科护士
呼吸师
快速赶赴产科手术室
做好准备、开启新生儿辐射加温器
大部分情况下产房护士已经做好了准备
从产房护士处了解产妇和待产经过
检查器械
以下是在辐射加热床边抢救新生儿所需物品和器械清单。每胎分娩前必须由产房护士清点和检查它们的功能状态，新生儿护士到手术室再确认。
保暖
预热暖床
暖床温度设定在36.5℃
热毯子或热毛巾（用于擦干新生儿）
早产儿：塑料袋或布包
可激活化学性加暖垫
转运保温箱随时待命
清理气道
吸球（2盎司）
10Fr吸管连接到设置在80-100mmHg的吸引器
胎粪吸引器
喉镜：1、0、00号镜片，绝对的光线明亮
气管插管：2.5、3、3.5、4号
气管管芯
二氧化碳探测器
1号喉罩
给氧
方法：给自由流动氧气（面具、氧气接管（oxygentube）、流量充气袋或三通）
氧气源流：刚刚出生时5-10L/min
依常规设置空氧混合器
脉搏血氧饱和度探头
脉搏血氧饱和度仪
通气
正压通气装置并且工作正常
足月儿面罩（1号）、早产儿面罩（0号）
连接到空气/氧气源（空氧混合器）
8Fr鼻饲管和20mL注射器
听诊
听诊器
药物
随手即得的1:10,000肾上腺素
生理盐水
血浆
记录单
脐带血管插管
无菌手套
手术刀或手术剪
聚维酮碘或碘伏溶液
脐带胶布
脐导管：3.5F、5F
静脉三通
根据美国心脏病学会国际新生儿复苏指南（2015版）
到手术室／产房后确认器械:
保温床:
电源以及开启开关
把温控变为手动，加到最大
点亮加热灯
确认阿普加（Apgar）评分所用秒表处于工作状态
面罩和皮球:
注意面罩大小
查对氧气流量
查氧气浓度
确认氧气的接口和连接管
设定(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)
确认各种连接，保证能够正压呼吸
气管插管:
确认大小适当的喉镜片
安好镜片，检查是否工作
选择合适的气管导管，放入管芯
确定二氧化碳检测器的到位
吸引器:
接好管子，确定能够工作
确认皮球吸引器的到位和工作
做好胎粪吸引准备
氧饱和度仪和监护器:
开启监护器
将各导线连接到监护器
新生儿娩出时打开阿普加计时器
其他:
巡视了解产房抢救车的位置
从产科医生手中接过新生儿
把新生儿置于保温床
评估新生儿
提前温床，保持新生儿体温36.5℃
新生儿平卧，嗅探（sniffing）位
全身擦干、刺激呼吸、减少冷刺激
更换所有湿巾单
根据需要，清理分泌物
擦去口鼻部分泌物
根据需要，用皮球吸痰器
避免剧烈刺激和深吸（会引起喉痉挛或反射性副交感过度兴奋导致心动过缓甚至骤停）
按ABC评估新生儿
气道（体位和清除分泌物）
呼吸（刺激呼吸）
循环（心率和氧饱和度）
确定是否需要抢救
根据美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)指南，看新生儿抢救指南(NeonatalResuscitationProgram,NRP)
当新生儿需要复苏时，需要额外的人员
如果不是全麻剖宫产，需要和产妇交流，实时报告所发生的事、发生的原因和处理情况
实时纪录
详细听取产科护士的新生儿报告
稳定的新生儿
产妇如果不是全麻，让新生儿和家人在一起
防止散热
用热毯子包裹
头戴帽子（头部是散热最多的地方）
护士帮助把新生儿安放在母亲的怀抱
或让家人把新生儿放在枕边
新生儿护士在复苏室把新生儿给全麻后产妇的家人
新生儿护士负责新生儿的护理
即刻剖宫产是现代产房必须具备的一项临床应急措施。这项举措是不能脱离于团队医疗而单独存在的。大家需要预见在先，时刻有所准备，通过团队配合的反复演练、监护和报警系统的配套、事件的回放总结，不断加以完善并且应用于实战，最终实现母婴临床结局的改善。
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