丹阳市第三人民医院是一所集医疗、预防、科研和康复为一体的二级综合性医院。医院开通职工医疗保险，城乡居民医疗保险。丹阳三院是海军军医大学（原第二军医大学）长征医院的军民共建医院，2016年9月加入了东南大学附属中大医院医联体集团。
一、首诊负责制
二、三级查房制度
三、会诊制度
1.凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。
四、分级护理制度
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4.护士实施的护理工作，包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4.4提供康复和健康指导。
5.分级护理原则
5.1特级护理
病情依据：
(1)病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。
(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。
(3)各种严重外伤，如大面积烧伤。
护理要求：
(1)设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
(2)严密观察病情，设特别护理记录单，根据病情变化随时测量记录生命体征；及时准确记录液体出入量。
(3)做好各项基础护理，严防压疮等并发症，确保病人安全。
(4)根据病情特点、病情需要，协助进食、服药、大小便等。
(5)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
(6)严格床旁交接班。
(7)床头用红色“特级护理”标识。
要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适；保持病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；保证各种管道在位通畅。
5.2一级护理
(1)病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息生活不能自理者。
(2)各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰竭。
(3)瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。
(1)随时观察病情，定时巡视（每1小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次）。及时客观记录病情。
(2)加强基础护理，卧床病人定时翻身，防止发生并发症。
(3)根据病种特点、病情需要，提供一般性生活护理。
(4)针对具体情况，实施心理护理，进行健康教育。
(5)根据患者病情，测量生命体征。
(6)床头用红色“Ⅰ级护理”标识。
要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁；保持病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；保证各种管道在位通畅，保证病人正常休息。
5.3二级护理
(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。
(2)体弱或慢性病不宜过多活动者。
(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。
(1)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，定时巡视（每2-4小时巡视病人一次）。
(2)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症。
(3)给予生活上必要的照顾。
(5)床头用黄色“Ⅱ级护理”标识。
(6)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁；保持病人皮肤、口腔清洁；保证病人正常休息。
5.4三级护理
(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
(3)可以下床活动、生活可以自理者。
(1)注意观察病情，每三小时巡视一次病房，发现病情变化及时处理。
(2)指导病人自理生活、饮食，保证休息。
(3)做好健康教育。
(4)Ⅲ级护理床头无标识。
要求：保持床单元清洁；保证病人正常休息，了解病人一般情况。
五、值班和交接班制度
1.医师值班与交接班
1.2值班医师应提前15分钟到达岗位，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本。接班人员未及时到岗，交班人员不得离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开。
1.3各科室医师在下班前应当将危重患者、当天新入院患者及当天手术患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时书写病历，给予必要的医疗处置。
1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告总值班或医务科。
1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有医疗需要离开病区，必须向值班护士说明去向。
1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。
1.8值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当天新入院患者情况以及尚待处理的工作。
2.护士值班与交接班
2.1病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。
2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。
2.3病房建立日夜交班本。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、分娩及危重人数；新患者诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品，急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，向接班人交待清楚后再下班。
2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。
2.5早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班本，了解患者动态，然后由护士长或责任护士陪同日夜班巡视患者并重点作床前交班，交班者应给下一班作好必需的准备，以减少接班人的忙乱。
3.药房、检验、超声、医学影像等科室
六、疑难病例讨论制度
4.讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，结论性意见记录于病程记录中。讨论记录由主持人审签。
七、急危重患者抢救制度
1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务科和分管院领导。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
2.制定各专业常见危重病种抢救规范，包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织安排等，并加强定期培训考核。
4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，因医疗工作需要无法及时到达的，应由值班医师先行参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。5.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报总值班、医务科或分管院领导协调抢救事宜。6.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是。
7．因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
8．对于不宜搬动的急危重患者应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的患者应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班。需转院治疗的按转院制度执行。
10．各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。
11．科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。
八、术前讨论制度
1.凡重大、疑难、新开展及《江苏省手术分级管理规范（2010版）》中的三级、四级手术和特殊手术，均需进行术前讨论。
3.术前讨论至少要在术前一天完成。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对诊断及其依据、手术指征、手术方案、麻醉方案、手术要点和注意事项、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求、患者思想状况和要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
4.术前讨论由经治医师记录并签名，主持人审签。讨论情况记入病历及科室管理档案。
九、死亡病例讨论制度
1.凡死亡病例，一般应当在患者死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。
2.由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。
3．死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施等进行详尽分析，总结经验教训。4.经治医师书写讨论记录，由科主任签字确认后纳入病历及科室管理档案，并做好登记。
十、查对制度
1.临床科室
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.6输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
1.7采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
2.手术室
2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。
2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。
2.3建立病房与手术室之间的交接程序。手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料，查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。
2.4手术安全核查内容及流程见《手术安全核查制度》
3.药房
3.1药学人员调剂处方前，应查对处方用药的适宜性、规定必须做皮试药物的过敏试验结果、处方用药与临床诊断的相符性、剂量、用法和给药途径是否得当、是否有药物相互作用等。
3.2调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
3.3发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
3.4对麻醉、精神药品处方，药学人员应查对处方使用是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。
4.输血科
4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。
5.检验科
5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
5.4检验后，查对目的、结果。
5.5发报告时，查对科别、病房。
6.病理科
6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，病理诊断应经主治医师以上人员审核后发报告。
6.4发报告时，查对科别、病房。。
7.医学影像科
7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。
7.4发报告时，查对科别、病房。
8.理疗科及针灸室
8.2低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。
8.3高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。
8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9.供应室
9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
9.2发器械包时，查对名称、数量以及消毒日期。
9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
10.3发报告时查对科别、病房。
11.其他科室
应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
12.建立使用“腕带”作为识别标志的制度
12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。
12.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。
十一、手术安全核查制度
手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。
严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全。
本制度所指的手术医师是指取得执业资格并参与手术的医师。
本制度适用于我院各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
手术安全核查的内容及流程
1．麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。
2．手术开始前：由主刀医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
3．手术结束后巡回护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术护理记录单》。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或住院号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。
4．患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
手术安全核查管理
1．病房主管护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识（病人信息腕带）以便核查。
2．床位医师应在手术前1天查房时，做好手术部位标示。
3．手术安全核查由麻醉医师主持《手术安全核查表》的核查工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。
4．手术安全核查必须按照上述内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
5．术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱，由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。
6．《手术安全核查表》应归入病案中保管。
7．手术科室病房与手术室之间要建立《手术病人交接单》，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
8．手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9．医务科、护理部等医疗质量管理部门应认真履行对手术安全核查工作的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十二、手术分级管理制度
1.手术分级：根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：
1.1一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。
1.2二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
1.3三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。
1.4四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
2.医院实行手术分级管理范围与医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，系卫生行政部门核准或备案的诊疗科目。
3.手术医师分级：依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，将手术医师分为7级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
3.1住院医师：①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。
3.2主治医师：①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
3.3副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。
3.4主任医师：从事主任医师岗位工作者。
3.5根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
4.各级医师手术权限
4.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。4.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。4.3低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4.4高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。4.5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。4.6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。4.7主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
6.1手术审批管理，医疗机构应建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：
6.1.1常规手术审批
6.1.1.1一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
6.1.1.2二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
6.1.1.3三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。
6.1.1.4四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。
6.2特殊手术审批
6.2.1凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
6.2.1.1被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；
6.2.1.2各种原因导致毁容或致残的；
6.2.1.3涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
6.2.1.4同一患者24小时内需再次手术的；
6.2.1.5高风险手术；
6.2.1.6邀请外院医师参加手术者的；
6.2.1.7人体器官移植手术；
6.2.1.8虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
6.2.1.9重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
6.2.1.10上级卫生计生主管部门有其他特殊技术准入要求的。
6.2.2特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
6.2.4遇6.2.1.8情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
6.2.5遇6.2.1.9情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
6.2.6在《医师执业证书》主要执业地点外开展手术的，需按《医师执业医师注册管理办法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。
6.2.7在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。）
十三、新技术和新项目准入制度
一、新技术、新项目是指在我院范围内首次开展的，国内外比较成熟的诊疗技术项目，并具有一定的先进性和实用性。包括：侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式、药物等。
二、我院对新技术、新项目临床应用实行三类管理。
（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，经我院审批后可以开展的技术。
（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报镇江市卫计委备案后才能开展的医疗技术项目。
（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报江苏省卫计委后才能开展的医疗技术项目。
三、新技术、新项目准入申报流程：
（一）立项：开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，填写《新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
（二）论证：在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：
1．拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；
2．临床应用意义、适应症和禁忌症；
3．详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
4．技术路线：技术操作规范和操作流程；
5．拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备、设施等和各种支撑条件；
6．详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
（四）申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。
四、新技术、新项目准入审批流程：
（一）医务科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：
1．《新技术、新项目准入申报表》；
3．申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；
4．申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。
6．其他应当提交的材料。
（二）医务科审核符合条件的交医院伦理委员会、学术委员会进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将伦理委员会意见、学术委员会意见记录在《新技术、新项目审批表》。对于第二类、三类医疗技术，需按《省卫生计生委转发国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作通知的通知》（苏卫医政〔2015〕33号）和镇江市卫生计生委《关于做好取消第二、三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（镇卫医[2015]57号），文件要求上报到市卫计委备案后，方可实施。
（三）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复。
五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：
（一）批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。
（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医务科根据实际情况报告学会委员会，由学术委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程。
1．开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；
3．发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；
4．发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
六、新技术、新项目监督管理流程：
（二）医务科定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行分析评估。
每季度科室向医务科上交《新技术、新项目开展季度工作报告表》，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等。
（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《新技术、新项目开展年度工作报告》，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。第二类医疗和第三类医疗技术应当自准予开展之日起2年内，每年向备案该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
七、新技术、新项目的中止流程：
新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向备案主管部门报告：
1．该项医疗技术被国家卫计委废除或者禁止使用；
2．从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
4．该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
5．该项医疗技术存在伦理缺陷；
6．该项医疗技术临床应用效果不确切；
7．省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
九、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
十四、危急值报告制度
一、危急值是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命。
二、危急值报告项目及范围（以医务科下发文件为准）。
三、危急值报告程序
（一）门、急诊病人“危急值”报告程序
（二）住院病人“危急值”报告程序
3．床位医生（或值班医师）需在6小时内在病历中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
（三）体检中心“危急值”报告程序
四、登记制度
五、质控与考核
（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
十五、病历管理制度
1.医院应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院设置病案科，负责全院病案的收集、整理和保管工作。为所有患者建立并保存病历。3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.严格按照江苏省《病历书写基本规范》（第二版）的规定书写病历。加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。建立医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系。
4.1一级质控：科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，应当指定质控医师和质控护士根据《江苏省住院病历质量判定标准（江苏省病历书写规范第二版）》对所有出科病历进行评价，并将评价结果列为对医务人员的业务考核内容。科室病历评价结果按月报送医务科、护理部。
4.2二级质控：医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。
4.3三级质控：病案室对归档病历质量进行检查，并对各科病历缺陷进行登记。
10．对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。电子病历必须符合《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》、》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子签名法》等相关法律、法规的要求。在电子病历尚未全面推行期间，实行电子病历与纸质病历并存，所有病历资料应通过打印纸质病历手工签名后存档。
十六、抗菌药物分级管理制度
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
三、医师和药师必须参加抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理小组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
六、医院当严格控制住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％，I类切口手术预防使用抗菌药物不超过30％（使用≤24小时），住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不小于50%，住院病人抗菌药物使用强度不超过40DDD/100人/天。
十七、临床用血审核制度
1．临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
2．医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
4．临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
5．输血科必须在卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
6．临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，应立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
7．临床输血完毕，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。
十八、信息安全管理制度
一、计算机安全管理
1.医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3.计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
5.医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6.医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
网络使用人员行为规范
1.不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
3.未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4.未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5.未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6.未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7.未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8.不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
二、网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1.各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2.不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3.未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。
4.不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。
四、软件及信息安全
1.计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。
2.管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
3.网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
4.网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
5.任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。