中华风湿病学杂志2014年7月第18卷第7期
制定者：中国免疫学会临床免疫分会
自身抗体检测是自身免疫病诊治中的重要工具，随着早期诊断、规范化治疗的开展，自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。但是，由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法，加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等因素的影响，导致自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规范现象。因此，制定适合我国国情的临床应用建议十分必要，可为广大临床医师和检验医师提供参考。
《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》(以下简称为《建议》)形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案，然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论，形成初步建议，并对每项建议条目进行解读。最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分(Delphi评分，分值0～10分，0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同)，计算所有专家打分的x±s作为每条建议的专家认可度。《建议》包括13条，每一条都附有基于GRADE法的证据分级、证据质量和专家认可度及其95％可信区间(95％CI)。
01
自身免疫病概述
自身免疫病是由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。根据临床表现和病变累及的范围，自身免疫病可以分为系统性和器官特异性，前者以SLE、SSc、RA、APS等为代表；后者包括自身免疫性肝炎(AIH)、PBC、自身免疫性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病等。自身免疫病的发病机制尚不完全清楚，目前认为是遗传易感个体在环境因素如感染、紫外线、肿瘤及药物等多种因素共同作用下发生。自身免疫病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性T细胞、B细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。由于自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而，自身抗体本身就成为大多数自身免疫病的血清学标记物。
02
自身抗体的分类、临床意义和检测方法
2.1.1ANA
ANA是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。ANA的检测方法很多，目前间接免疫荧光法(IIF)仍然是ANA检测首选方法。ANA阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其他临床资料判定其意义。
2.1.2抗ENA抗体谱
ANA的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含DNA的一类抗原统称为ENA。临床常用抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖体P蛋白抗体等。抗U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗U1-RNP抗体对MCTD有诊断意义。抗Sm抗体是SLE高度特异性的血清学标记物，在一些检测方法中常与抗U1-RNP抗体相伴出现，目前由于重组抗原的应用，可以出现单独抗Sm抗体阳性。抗SSA抗体和(或)抗SSB抗体阳性是诊断SS的血清学标准。
tips：此处的SS是指干燥综合征
tips：此处的SSc是指系统性硬化病
抗着丝粒蛋白(CENP)抗体是局限型SSc特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗Jo-1抗体属于抗氨基酰tRNA合成酶抗体群，在DM或PM患者中的阳性率约为25％-30％，该自身抗体群还包括抗PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2抗体几乎只出现于DM患者，阳性率约为20％。抗PM-1抗体是PM较特异的自身抗体，在PM患者中阳性率约为13％。目前，这些自身抗体的常用检测方法是ELISA和免疫印迹法。
tips：此处的PM是指多发性肌炎，DM是指皮肌炎
2.1.3抗dsDNA抗体
2.1.4抗核小体抗体(AnuA)
AnuA可出现于SLE的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为50％～90％，特异性>90％。常用的检测方法为ELISA。
2.1.5抗C1q抗体
tips：此处的LN是指狼疮性肾炎
2.1.6抗磷脂抗体谱
抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂(CL)抗体、抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗体、抗凝血酶原(PT)抗体和抗磷脂酰丝氨酸(PS)抗体等，在我国SLE患者中检出率约为20％～30％，是SLE预后不良的重要标志。检测LA或抗CL-IgG/IgM或抗β2GPI-IgG/IgM是诊断APS的血清学标准。
tips：此处的APS是指抗磷脂综合症
2.1.7ANCA
2.1.8抗内皮细胞抗体(AECA)
2.1.9RF
IgM—RF是RF主要类型，在RA患者中的阳性率为70％～90％，是2010年ACR／EULAR颁布的RA分类标准中的血清学检测项目之一。另外，IgA-RF和IgG-RF对RA的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA和化学发光法是目前常用的RF定量检测方法。除RA外，RF也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。
2.1.10抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体(ACPA)
ANA在AIH患者中阳性率可高达70％-80％，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC患者ANA阳性率为50％左右，在抗线粒体抗体(AMA)阴性PBC患者中的阳性率可达85％。抗Sp100抗体和抗PML抗体在PBC患者中的阳性率分别可达30％和20％。抗gp210抗体和抗p62抗体在PBC患者中的阳性率分别是17％～35％和20％～30％，是PBC高度特异性的标记物(特异性>95％)。
抗平滑肌抗体(ASMA)和ANA与AIH-1型相对应。IIF是检测ASMA获得最佳特异性和敏感度的方法。抗肝肾微粒体-1(LKM-1)抗体、抗肝细胞溶质-1(LC-1)抗体用来定义AIH-2型，通常用ELISA或免疫印迹法来检测。抗可溶性肝抗原／肝-胰腺(SLA／LP)抗体是AIH的特异性抗体，一般不作为AIH分型依据，可通过ELISA或免疫印迹法来检测。
2.2.3抗线粒体抗体(AMA)
2.3.1抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体
2.3.2抗水通道蛋白4(AQP4)抗体
是视神经脊髓炎(NMO)的标志性抗体。可用于NMO与多发性硬化的鉴别，在NMO患者中的敏感性约为58％～76％，特异性可达85％～99％。IIF或基于靶抗原转染细胞的检测(CBA)是首选检测方法。
2.4其他自身抗体
抗甲状腺球蛋白(TG)和抗甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性格雷夫斯病等甲状腺疾病诊断的参考指标。抗促甲状腺素(TSH)受体抗体是诊断格雷夫斯病的重要依据，敏感性约为95％，特异性可达99％。化学发光免疫测定(CLIA)、Farr法和ELISA是目前检测这些自身抗体的常用方法。
胰岛细胞自身抗体(ICA)、抗胰岛素自身抗体(IAA)、抗谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体和抗胰岛瘤抗原-2(IA-2)抗体是诊断1型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)的重要参考指标。灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的IIF是检测ICA的标准方法，其他3种抗体的检测常用ELISA和放射性免疫分析。
抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰(POF)和自身免疫性不孕症有关，检测方法有EHSA和IIF。抗精子抗体与男性及女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精，检测方法有ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。
03
自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用
专家建议
本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。自身抗体检测的合理应用有赖于检验医生和临床医生的共同合作。
3.1《建议》十三条
见表1
3.2《建议》解读
3.2.1对临床怀疑有自身免疫性疾病的患者建议进行自身抗体的检测：疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及自身抗体水平等对自身免疫性疾病进行诊断及鉴别诊断。
由于自身抗体在自身免疫性疾病的诊断及病情评估中有重要意义，因此建议在临床怀疑有自身免疫性疾病的患者中进行检测，并且在患者治疗过程中，也建议选择性复查自身抗体，用于评估疗效及指导下一步治疗。
部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断有重要意义，如SLE诊断标准中包括的ANA、抗双链DNA抗体，SS诊断标准中的ANA、抗SSA、抗SSB抗体，MCTD诊断标准中的抗U1RNP抗体，APS诊断标准中的CL、B2-GP1、LA等。因此，在进行诊断及鉴别诊断时，应对相应的这些自身抗体进行检测。由于不同的自身抗体在不同疾病中的敏感性及特异性有所不同，临床医生应在充分了解各种自身抗体临床参考意义的前提下，根据疑诊疾病类型进行选择，并将结果与患者临床特点、其它检查结果相结合，作出合理解释。
3.2.2自身抗体的检测建议选用国际推荐（或公认）的检测方法
检测方法的敏感度和特异性相互依存的关系，决定了检测的效能和检测结果的可靠性。当敏感度增大时，特异性相应降低，反之亦然。在实际工作中，应该根据设定的临界值（cut-off）和检测方法本身固有的特性，合理选择合适的检测方法。如果作为一种筛查试验，敏感度高的检测方法应作为首选，并对假阳性的情况加以甄别；在确认试验中，应该选取特异性高的检测方法。当同一种抗体用不同方法检测的结果不同时，应通过更特异的检测方法进行确定。
3.2.3自身抗体的检测结果建议以定量或半定量方式表达
自身抗体检测结果应尽可能以定量方式表达，如无法进行定量检测，建议选用半定量方式，对临床有更好的参考意义。通常定量检测结果越高，临床意义越大，诊断的特异性程度越高。部分自身抗体超过正常值上限三倍以上可视为高滴度阳性。定量或半定量显示结果还有利于疾病前后或治疗前后进行比较，对疾病的监测或疗效的评估有重要价值。
3.2.4ANA当自身抗体检验结果与临床情况不符时，建议结合患者性别、年龄、病史及其它实验室指标等特点，对检验结果作出适当解释及下一步建议
对临床高度疑似自身免疫性疾病的患者，如果某一种方法检测自身抗体结果为阴性或弱阳性，或当阳性的检测结果与临床特点不符时，建议使用另一种检测方法对结果加以确认。
临床医师和检验科医师应在必要时针对患者的临床及实验室结果特点进行沟通，共同商议决定下一步检测项目或给予患者何种建议。
3.2.5诊断系统性自身免疫性疾病时，ANA应作为初筛项目之一：当IIF-ANA阳性时，需要对ANA特异性自身抗体进行进一步检测
ANA对自身免疫性风湿性疾病有很高的诊断敏感性，所以被认为是此类疾病的首选筛查项目。如ANA是SLE、SSc、SS等患者的实验室共同特征之一，同时也是MCTD诊断的必需条件之一。因此，在疑诊或需要除外此类疾病时，建议进行ANA的检测。但由于ANA滴度值与病情严重性没有必然联系，因此，不推荐使用ANA滴度值的变化来反映风湿性疾病的活动性和疗效反应性。
ANA检测覆盖的自身抗体范围十分广泛，常见的自身抗体包括但不限于，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗Ro（SS-A）抗体、抗La（SS-B）抗体、抗U1-RNP抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗CENP抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体等。当ANA结果阳性时，需要对ANA特异性自身抗体进行进一步检测，为确诊是何种自身免疫性疾病提供依据。
系统性自身免疫性疾病患者，以IIF法检测ANA结果如为阴性，可能原因有：
②存在的是针对高度可溶性抗原的自身抗体，如抗Ro（SSA）抗体；
③抗体针对的是含量极少的胞浆靶抗原，如Jo-1、Ro（SSA）等。
因此，当患者临床表现高度怀疑罹患某种风湿性疾病（尤其是干燥综合征和皮肌炎/多发性肌炎）的患者，即使IIF-ANA阴性，也应该考虑进行ANA特异性自身抗体的检测。由于检测方法敏感性差异及靶抗原特点，IIF检测ANA阴性而特异性抗体阳性现象的发生率在临床上约为5%-10%。
3.2.6ANA检测建议以HEp-2细胞为底物的IIF法为首选：IIF-ANA检测报告中建议注明检测方法、特异性荧光核型和抗体滴度值，同时指出正常参考区间和临界值
ANA检测方法中，间接免疫荧光法操作简单，敏感度高，费用低廉，是目前国际上广泛推荐使用的方法。
IIF-ANA在HEp-2细胞上的典型荧光模式有以下几类，每类中又包括可以辨识的几种荧光模式。1.细胞核型：核均质、核颗粒、核仁、着丝粒、核点、核膜、弥散细颗粒、增殖性细胞核抗原等；2.胞浆型：胞浆颗粒、线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体、细胞骨架等；3.有丝分裂型：纺锤体、中心体、细胞核基质蛋白、中间体等。ANA核型结果对下一步特异性抗体的检测有一定的指导意义。
3.2.7抗dsDNA抗体检测建议以短膜虫IIF或放射性免疫法（Farrassay）或ELISA方法检测。结合临床需要，可进行两种方法平行检测
抗dsDNA抗体检测的常用方法是IIF法或放射性免疫法或ELISA方法。其中放射性免疫法（Farr法）检测高亲和力抗dsDNA抗体，在诊断SLE方面特异性高，但出于环境保护方面的考虑，这种方法的使用受到很大限制。IIF法简单实用，是目前广泛使用的用于检测高亲和力和中等亲和力dsDNA抗体的方法，但是不能提供抗体准确的定量信息。ELISA的检测敏感度高于Farr法和IIF，也能够定量检测抗体，但有可能检测到没有临床意义的低亲和力抗体。有条件时，实验室可以用两种方法对抗dsDNA抗体进行检测，以相互印证。
3.2.8抗dsDNA抗体作为SLE疾病活动性的监测指标之一，应定期进行检测
3.2.10诊断抗磷脂综合征及评估血栓风险时，建议进行抗CL抗体、抗β2-GP1、LA等抗磷脂抗体的联合检测
由于抗PR3及MPO抗体滴度与病情活动性一致，因此，可用做判断疗效及评估复发的指标，定期进行监测有助于指导临床治疗。
3.2.12器官特异性自身免疫性疾病如肝脏、中枢神经系统、血液系统、甲状腺等疾病，进行自身抗体检测有助于与非自身免疫性疾病或非抗体介导的自身免疫性疾病等进行鉴别
3.2.13新自身抗体在自身免疫性疾病诊断及疾病监测中的作用还需要临床验证和探讨，临床工作中医生应根据患者具体情况合理选用
近年来，越来越多的新抗体被证实在自身免疫性疾病的诊断和监测中有潜在的临床意义，有的已经被列入最新的疾病诊断标准，如抗CCP抗体在RA的诊断中有重要价值，已被列入2010年最新分类标准。随着科学的发展，会有更多的自身抗体被发现，更多的自身抗体应用于临床。其中不乏部分抗体由于其更为优越的敏感性及特异性被逐渐认可、广泛应用，甚至代替原有指标用于临床。临床医生和检验医师既是医学知识的实践者也是循证医学研究的参与者，在诊疗过程中，应该对每个患者进行客观、具体、全面的分析，选择适当的新自身抗体检测项目，为自身免疫性疾病的诊断和管理提供依据。