誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方
1、公立医院“趋利性”原由分析
公立医院为什么不姓公，到底为什么追求趋利性，个中缘由需要分析，卫生经济规律使然，医院离开钱不能正常运转。
1.1收支结余提成刺激追求收入
绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率
1.2项目提成刺激收入增长
绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出
在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下，借鉴国外的经验，探索改进按照项目（或说RBRVS）绩效模式，间接实现了不与收入挂钩，纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面，但依然刺激多做项目多得，与收支结余或成本核算提成异曲同工。
1.3医院运营成本增推动追求收入
医院为了提高竞争力，加大改扩建基础设施，争相购买引进大型先进医疗设备，医院的基础运营成本大大提高，为了消化医院运营成本，医院对收入的驱动力大增，特别是医疗技术活劳动收费价格畸形较低，医技检查收费价格相对保本微利，在控制药占比的压力下，医技检查收入异军突起，过度检查、过度治疗问题应然而生。
1.4政府补偿不到位代偿追求增收
1.5人员经费增加刺激追求增收
伴随着事业单位工资调整，全员社保统筹，同工同酬倒逼，医院人力成本大增，面对人员经费的大幅度提高，医院需要创收消化，更加剧了对收入的驱动。
2、“公益性”使然公立医院不能追求“趋利性”
政府通过纳税人缴纳的税费，举办公立医院，办院宗旨是为人民健康服务的“公益性”组织，绝对不能丢掉办院宗旨，把公立医院推向市场化，追求经济效益最大化，应该善尽公益性责任，实现社会效益最大化。8大理由不允许公立医院趋利。
2.1一是国人的情感不允许公立医院追求趋利
新中国成立以来，党和政府大力举办公立医院，目的就是解决人民群众缺医少药的需求，极大低提高了国民的健康素质，人均寿命得到了较大的增长。随着全民医保制度建立，社会主义优越性也在逐步体现，如果把公立医院办成以追求趋利为目的，国人的情感是不能接受的。目前社会各界对公立医院对收入驱动性倾向，是非常不满的。
2.2二是国家政策规定公立医院不能趋利
新医改目的就是破处公立医院“趋利性”，回归公益性。一系列医改新政，都是限制和约束公立医院追求“利”，倒逼回归公立医院伦理“义”。公立医院追求“趋利”，大医院虹吸效益越来越强，规模效益明显，为了追求单位“趋利”最大化，合理的医疗服务体系很难建立，分级诊疗落实困难，与医改新政“强基层”政策相悖。
2.3三是人民群众对公立医院追求钱深恶痛绝
不为良相便为名医，“白衣天使”是人民对医务工作者最神圣的尊重。随着公立医院改革走过的“漫长曲折”之路充分说明，不考虑民生，单一追求经济驱动，导致医疗关系失范，医患矛盾加剧。所以说，公立医院绝对不能倡导提出追求“趋利”，更加容易引发医患关系紧张。
2.4四是财政对公立医院财政补助限制追求趋利
公立医院之所为“公立”，是政府举办的公益性实体，政府有责任和义务，通过财政补助支持公立医院“公益性”，保证公立医院经济的收支平衡，公立医院追求社会效益最大化，绝对不是追求“趋利”为目的。
2.5五是公立医院与私立医院不同
公立医院必须善尽社会义务为己任，以广大民众的健康福祉为最大的目标。与私立医院不同，可以追求“趋利”最大化，因为资本需要回报，社会资本投资医疗不能善尽社会责任？必须有强大的公立医院做后盾，把全国人民健康医疗交给社会资本有点“玄”。
2.6六是公立医院追逐“趋利”医保不能持续
我国实行的是“低水平、广覆盖、保基本”的全面医疗保障制度，公立医院追求趋利，因为医保控费改革还处在初级阶段，医保基金是不能承受的。
2.7公立医院完全市场化绝对行不通
公立医院公益性。是政府对国民健康承担的应尽的责任和医务，把公立医院甩给市场是绝对行不通的，公立医院是最大的民生，涉及到社会的和谐安定，甚至影响到执政基础。
2.8洋为中用要本土适用
国际上好的做法要吸纳，但是不能照抄照搬，必须结合经济基础、政治基础、民意民生等，选择消化吸收。例如美国的RBRVS制度，美国的医疗费用下降了吗？台湾的PF主诊医师费，在大陆三级医师负责制的框架下，还需要结合情况，因为医生同质化程度还不高。所以说，一切都需要结合当地实际情况“适用”。
3、“加强公立医院监管”有哪些举措？
《指导意见》对公立医院严监管时代的到来，对公立医院趋利性收入带来重大冲击和影响，影响到医院用于发绩效的“钱”。
3.1加强公立医疗机构综合绩效考核
《指导意见》对公立医疗机构综合绩效考核，更加侧重公益性指标，目标是破处趋利性回归公益性，考核结果影响到医院的等级评审、学科申报、床位审批、财政补助等，特别是涉及到的医院负责人的晋升晋级及奖惩。强化对医疗机构综合绩效考核，直接影响到医院的工资总额，还涉及到医院评审、学科审批等，影响到医院的发展和未来。
3.2重点监控破除以药养医机制
3.3监管内部薪酬分配机制
4.4监管控制医疗费用不合理增长
《指导意见》明确提出，控制医疗费用不合理增长，依然是重要的监管任务，全国医疗费用增幅不超过10%作为总控目标，并且与医院负责人政绩考核挂钩。医院增收遇到天花板，传统按照收支结余提成的绩效模式，刺激的是粗放式增收，有可能刺激增收医保不买单，增幅太快，还要被约谈，影响到医院负责人的“管帽”，绩效刺激调结构追求内涵质量提高成为重点。
3.5加强全面预算管理
《指导意见》明确提出，建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制，对公立医院人员支出、基本建设和设备购置支出、负债、对外投资、资金结余使用等加大监管力度。伴随着2019年废除《医院会计制度》，统一实行《政府会计制度》，医院的经济财务纳入预算管理，对公立医院人员支出加大监管力度，绩效的增长必然受到合理性范围管控。通过对负债的管控，不允许扩大负债，限制了医院的规模扩张冲动，影响到医院投资拉动的规模化效应，收入的减少必然影响到绩效。加大对结余资金的使用监管，不会允许医院吃干花净，通过基金提取调整，设定比例管控，都会影响到医院绩效的增幅。
3.6加强医疗行为监管
3.7加大审计机关依法审计监督
《指导意见》明确提出，审计机关依法对医疗卫生机构开展审计监督。审计需要的是财经法规制度为依据，医院发放绩效需要找文件依据，依据何在？由于我做绩效咨询与软件辅导的关系，经常有同道问我文件依据，我也很无奈的回答，依据是地方财政部门和人社部门要设定工资总额，没有给医院设定定额，或者设定定额不合理，医院多发绩效都是头大的。
3.8责任追求制度影响绩效
《指导意见》确定了四大监管主体，包括强化政府主导责任，明确部门职责，坚持谁审批、谁监管，谁主管、谁监管。责任追求倒逼公立医疗机构公益性回归，不在以收入为导向考核医院，社会效益最大化才是医改最大目标，绩效的内涵发生变化。
4、如何确保公立医院“公益性”回归
破处公立趋利性回归公益性，必须善尽政府对公立医院管理责任，加大医保支付制度改革力度，打破以收入驱动为导向的绩效管理，才能确保公立医院的“公益性”。
4.1政府善尽责任
医院是承担公益性的载体，主体责任是各级政府，政府必然承担医疗卫生的公益性主体责任，善尽领导责任、投资责任、发展责任和监管责任，关键是善尽承担举办投资责任，加大对公立医院财政补偿力度，才能确保医改切实维护公益性破处趋利性。
4.2放开医疗执业范围限制
医院等级评审制度，导致大医院摊子越来越大，运营成本越来愈高，虹吸效应越来越强，导致基层医疗机构生存空间越窄，看病越来越难越贵。必须打破现在医院分级管理体制，医院等级评审按照功能区分，放开医院执业范围限制，控制医院规模效应驱动动力。
4.3加大医保支付改革力度
4.4薪酬制度改革必须破题
誉方医管十年探索，实行积分法绩效管理模式，通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，提高了员工的积极性，医院的绩效得到了有效提升。实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”。
总之，医改要成功，需要政府主导，三医联动，薪酬制度改革同步行，充分调动医务人员的积极性，才能保证公立医院公益性回归。