前言：最近有消息说，医保目录又将调整，不过这一次不再是人社部及卫计委牵头了，而是由去年刚刚组建的医疗保障局主导。从医疗保障局组建以来，似乎总是风风火火，但这么做到底结果如何，还得走着瞧。大量实践证明，过度依赖行政权力干事，往往看起来快，实际上欲速则不达。下面是老徐对2017版医保目录的评价，似乎尚未落地见效，看来新目录又要来了。
时隔八年，期盼已久的2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（下称“新版医保目录”）终于正式发布了。那么这个“新版医保目录”对乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构到底会产生哪些影响，今天老徐就和大家聊一聊。
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中药制剂进入多，但限制也多
“新版医保目录”收录西药和中成药共2535个品种，较2009版目录增加了339个，增幅为15.4%，其中西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）；中药饮片部分未作调整，仍沿用2009版规定；确定了45个拟谈判品种。
与2009年版目录相比，甲类中成药增加了38个品种，乙类增加了213个品种，共增加251种：西药只增加了157个品种。增加的数量上，中药遥遥领先。
从这个角度看，似乎目录更体谅到了基层医疗的特点，即诊断水平低，临床用药的“模糊性强”，所以更倾向于应用中药制剂。但实际情况却远非如此。
仔细审视“新版医保目录”，更多的中药注射剂被标上了“限制二级及以上医疗机构才能使用”的备注。
2009年版目录中，被限二级及以上医院才能使用的中药注射剂产品有6种，分别为参麦注射液、丹参注射液、莲必治注射液、清开灵注射液、鱼腥草注射液和注射用丹参多酚酸盐。
而“新版医保目录”中以上产品的限制范围没变，还另增了20个新品种，如：三七皂苷注射制剂包括血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通(冻干);灯盏注射制剂包括灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素；银杏叶注射制剂包括银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液等。
这意味着一些基层常用的中药注射剂，如双黄连注射液、注射用双黄连（冻干）、注射用血栓通(冻干)、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等将不能再使用，除非它们有机会出现在国家或省级增补的基药目录之中。而明眼人都知道，“基药制度”实际上已经风雨飘摇。
据笔者观察，目前不受限制的中药注射剂只有6种，它们是：清热解毒注射液、银黄注射液、止喘灵注射液、刺五加注射液、正清风痛宁注射液、消痔灵注射液。在这6种中药注射液中，消痔灵的注射要求很“专业”，除了“刺五加”为大输液外，其余4种均为肌肉注射用的小针剂。因此，也许很快，中药注射剂会在基层“消失”。
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基层常用的质子泵抑制剂注射剂被重点监控，肠外营养药品也受到严格限制
“新版医保目录”中，规定只有存在明确适应证才能医保报销的药品品种数量大幅度增加。
以西药为例，2009年版只有动物骨多肽制剂才有“限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用”的规定，而在新版医保目录此类药品种类将近30个。
比如，质子泵抑制剂注射剂是被列为重点监控产品。埃索美拉唑(艾司奥美拉唑)、奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑注射剂都被要求“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”；丽珠1类新药艾普拉唑口服常释剂型首次进入医保，但被限制为“限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药”。
胃肠外营养液中，除了复方氨基酸(9AA)和复方氨基酸(18AA-Ⅶ、18B)，复方氨基酸(15AA)、复方氨基酸(20AA)、复方氨基酸(3AA)、复方氨基酸(6AA)都被限制，仅在有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据下才能使用。水溶性维生素和脂溶性维生素Ⅰ（Ⅱ）被要求“限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付”，可见营养用药的限制也进一步增加。
而这里有很多都是基层常用的。
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糖尿病治疗最新药品进入目录，对基层是一大利好
降血糖药物新增的二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制剂——外企原研药阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、维格列汀和西格列汀进入医保，这实际上为分级诊疗制度建设，方便群众在基层购买到自己需要的药品提供了便利，对于实现“基层首诊、急慢分治”，更好地管理慢性病患者是一大利好。
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支付制度改革等三医联动综合发力，意味着医改会有大发展
与“新版医保目录”相伴随而来的，是很多三医联动政策的跟进，这也许会对新医改取得更大的发展提供可能。
比如，人社部要求，“各省（区、市）要按照药品价格改革的要求加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作。各统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。”
这显然是加快推进药品支付标准的明确信号。
完整版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)，点击下方查看原文！
徐毓才
在医保支付标准政策中，根据“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制下，按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式改革才有实际意义。也只有这样，才能给医疗机构释放更多红利。