傻傻搞不清,到底什么是「既往症」? 大家在研究保险时,经常会听到或看到:「既往症」不保「既往症」不赔的说法。现实生活中,「既往症」也是理赔纠纷产生的一个重... 

大家在研究保险时,经常会听到或看到:「既往症」不保、「既往症」不赔的说法。

现实生活中,「既往症」也是理赔纠纷产生的一个重要原因。

那么问题来了:“到底什么是「既往症」?”

>「既往症」在条款中的定义;

>如何判断是否属于既往症?

>投保之前发生的疾病都是既往症吗?

「既往症」是商业保险中的一个重要概念,直接关系到保险产品,尤其是医疗险的核保与理赔。

那么,既往症的定义究竟是什么呢?

医疗险条款中,都有对既往症的释义,这些释义都大同小异,目前主流的合同文本的写法是这样的:

我们从这个定义可以看出,被认定有「既往症」的条件有两个:

对这两个条件我们应该如何理解呢?

(一)怎么判断被保险人对疾病和症状已知呢?

这个就是根据医生的明确诊断,也就是以书面的病历资料、诊断报告、住院记录、体检报告等资料为依据。

如果有这些资料,就认为被保险人对自己的疾病和症状已知了。

而经过医生的明确诊断呢,又会两种情况:

1、被保险人长期治疗未间断。

这个指的就是一些需要终身不断治疗的疾病,终身服药随访。

也就是说,被保险人一直是一个病人的状态。

2、被保险人间断治疗。

也就会病情时好时坏,在表面上被保险人并非是一直是一个病人的状态,有可能看起来平时健康状况还不错。

但是,自己所患疾病其实是没有治好的,还是会复发,比如说哮喘。

(二)什么是被保险人对疾病和症状应知?

条款中的定义是:“未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓”。

有的朋友看到这条,就会觉得保险公司真是“用心险恶”,这个条款明显就是含糊不清,用来挖坑的。

什么叫症状明显且持续存在?什么叫普通人?什么又叫应当知晓?

其实,没有大家想的那么复杂,这里指的都是一些非常明显的症状。

是指通过体外所见的现象,就能直观判断的情况。

包括通过观察体表就能看见的,还有咳血、便血这样可以再体外观察到的症状。

比如:皮肤病,这种从体表就能非常明显的看得出来;

还有像肢体缺失这种,不用医生诊断,自己就应该知道是异常的。

那是不是只要不是体外能知道症状就安全了?是不是其他症状都不算是这一条了?

从理论上,不能这么说,但在实务操作中,确实很难判定被保险人应知。

有些不正常的状况,尽管已经长期存在,但是如果比较隐匿,自己不说就没有人知道,也没有在医疗记录中有任何记载。

那么,是无法通过被保险人应知这一条来认定为既往症的。

因此,是否属于既往症,可以按照下图来理解:

是不是只要被保险人出现过疾病、症状,就都是既往症呢?

答案很明确:不是。

投保前已经治愈的,以及可以治愈的疾病,都不属于既往症。

比如:感冒。我们一年可能感冒有两三次,但每一次都是一次新的感冒,这种可以治愈的疾病,不属于既往症。

还比如骨折,如果投保前已经治愈,就不属于既往症。

还有一些急性的炎症,这些都不是既往症。

因为这些疾病都属于可以「治愈」的疾病,症状不会「持续存在」。

而那些在投保之前已经存在的,不可以完全治愈的疾病。

比如:高血压、糖尿病等慢性病,因为无法「治愈」所以会「持续存在」,那么就属于既往症。

可以看出,既往症的认定和疾病的危害程度没有什么关系,只和是否可以「治愈」有关。

比如痔疮、慢性皮肤病等这些比较轻的疾病,虽然不会危害到生命健康,但是如果在投保前就已经存在,也属于既往症。

而像甲流这种,即使曾经因此住院,甚至进过ICU,痊愈后也不算是既往症。

而且,被保险人应该知道的既往症,也与是否可以治愈挂钩。

就拿咳血、便血来说,如果最终没有对应上任何不可以治愈的疾病,比如是由于急性炎症引起的,那仍然跟既往症无关。

所以,认定是否属于既往症,首先要看曾患有的疾病能否治愈;在不能治愈的基础上,再来判断被保险人是否已知、是否应知。

THE END
1.既往症是什么意思?一句话总结!其中最核心的就是既往症免责,可很多人搞不清楚既往症是什么意思。 一句话就能总结:健康告知没问到、你也没主动告知,并且符合条款既往症定义的疾病。 特别提醒:你主动告知且保险公司正常承保的疾病,这不属于既往症。 以太平洋蓝医保为例,它的健康告知是这样的。 https://www.360doc.cn/article/71057522_1089375075.html
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3.关于提醒消费者加强如实告知的风险提示其实日常在投保保险时,都会在投保环节看到“健康告知”还有“既往症”这两个关键词。 可是,有多少人甚至说保险业内人士能说清楚既往症到底是什么呢? 究竟健康告知的问卷和既往症是不是一个意思?健康告知问卷里没有的病,投保前有算不算既往症? 举几个简单的、大家生活中也会遇到的小例子。 https://www.zhongan.com/toutiao/d1586077
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