只要有既往症,保险就一定不赔?

既往症在官方定义中是指在保险责任生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。具体到产品不同医疗险对于既往症的定义是不同的,下面保鱼君给大家找了一款医疗险的定义:

(某医疗险既往症定义)

条款比较官方,下面给大家简单翻译一下:

1.1医生有明确诊断,长期治疗未间断;

就是还没有根治的疾病,像一些慢性病,需要长期治疗的,比如高血压、慢性胃炎、哮喘等。

1.2医生有明确诊断,治疗未完全消失,有间断用药情况;

疾病还未根治,有间断用药的情况;像一些重大疾病,治疗后仍然需要持续服药的情况,比如甲状腺功能减退、抑郁症等等,需要长期或间断服药。

1.3未经医生诊断治疗,但症状已经明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓;

关于这点的争议会比较大,因为这个“普通人医学常识应当知晓”真的太广泛了,一旦双方理解不同,就有可能产生理赔纠纷。

举个简单例子:

小明在投保前,会时不时感到头痛,他觉得没有什么大毛病,可能只是没休息好,所以在投保的时候就没有对保险公司告知,过了1年后,小明因为脑中风住院,去保险公司理赔,就被拒保了,保险公司给出的理由就是这点,既然投保前就已经有这个症状了,那很有可能就是既往症,所以不予理赔。

关于既往症有些医疗险定义还更为苛刻,有4条。在原有基础上增加了一条,“投保前,只要有确诊的疾病,保险公司就不赔”:

这点也是很多朋友诟病的一点,明明医生说这个病很小,根本不用治疗,但保险公司就不让投,比如甲状腺结节、痔疮、鼻炎、咽喉炎、干眼症、乳腺增生等等。

最后总结一下,并不是投保前患的疾病都算既往症,疾病治疗后没完全治愈的才算既往症,比如一些慢性病,高血压、糖尿病等;但如果是急性且短期可完全被治愈的疾病,那就不属于既往症范围,像感冒、肺炎、急性肺肠胃炎等。

既往症的范围这么广,那么有既往症还能不能买保险呢?

一般来说保险公司都会把存在理赔风险的既往症,都会在健康告知里一项一项列出来,如下:

(医享无忧20年保证续保版)

以上疾病只要问到了,就要如实告知,然后进入核保流程(智能核保或者人工核保)。在找到告知的疾病后,就会给出核保结论,一般有五种核保结果:正常承保、除外承保、加费承保、延期承保、拒保。

正常承保:也就是跟正常人一样可以正常投保,后续出险也是正常理赔;

加费承保:比正常人要多交一部分钱,但理赔不受影响;

除外承保:除了该疾病外,其他责任理赔不受影响:

拒保:这是最坏的情况,想买这款保险基本无望。

下面小编整理了部分常见疾病的一些核保结论,当然仅供参考,具体结果还是要看保险公司。

3.1三高

高血压:

既往及目前收缩压最高不超过150(部分保司160),且舒张压最高不超过100(部分保司95),通常重疾险和寿险都能标体承保!

医疗险标体承保需要满足以下三个条件:

1.未诊断为继发性高血压;

2.非2级及2级以上高血压;

3.未伴有心/脑/肾疾病(包括视网膜病变、肾功能异常、蛋白尿、脑血管疾病、糖尿病、高脂/高胆固醇血症、心室肥厚、心肌缺血、心律失常)

高血糖:

空腹血糖不超过7.1mmol/L,重疾险和医疗险还是有可能买到的,一旦确诊为糖尿病,那一般就会拒保了。

高血脂:

对于高血脂不同保司标体投保情况不同,比如信泰的重疾险一般规定:总胆固醇不高于6.5mmol/L(251mg/dl)且甘油三酯不高于4mmol/L(354mg/dl),才可以标体投保。

3.2乙肝

大三阳:基本无法购买保险。

小三阳:如果属于无症状携带者,近半年内肝功能、肝脏B超、乙肝病毒DNA、AFP检查未见异常,重疾险通常是可以标体承保的。其他情况就有可能加费或延期。

医疗险,通常除外承保。

3.3结节

甲状腺结节:如果体检查出的甲状腺结节为1-2级,基本都可以标体承保。3级以上,如果经过手术治疗,病理结果明确为良性,且术后痊愈半年/一年以上,复查甲状腺超声无异常,重疾险/医疗险也可以标体承保,其他情况通常除外或延期。

乳腺结节:体检查出乳腺结节为1-2级,基本都可以标体承保。3级以上,如果经过手术治疗,明确病理结果为良性,且半年内或者一年内乳腺超声复查无异常,重疾险/医疗险也可以标体承保,其他情况通常除外或延期。

3.4颈椎病

重疾险和寿险一般能标体承保,医疗险通常除外承保!

(注:以上结论仅供参考,具体情况以实际产品的运营规则为准)

如果我们在投保后遇到保险公司因为既往症拒赔,该怎么办呢?这就需要分情况了

3.1如果健康告知已提及,被拒赔。

如果所患的疾病在健康告知中以及提及。那这种情况真没办法,即便告上法庭,也没有用。除非你有证据证明保险公司没有要求你进行过健康告知,你对健康告知完全不知情,否则都是不赔的。

3.2健康告知未提及,被拒赔

确诊的疾病如果健康告知未提及,就被拒赔。那这种情况下可能就是保险公司来坑你!建议上法庭吧,大概率是能拿回赔偿金的。如果懒得去打官司,也可以试试找电视台曝光,一般情况下保司是不愿意因为这点钱就影响自己名声的,通常也会理赔。

当然这些方法只是亡羊补牢,最主要的还是我们在投保的时候就要注意起来,保险条款一定要注意,尤其是保障责任和责任免除部分;其次健康告知一定要如实告知,既往症的问题说到底还是健康告知的问题,健康告知出问题,理赔就会很麻烦!

THE END
1.既往症是什么意思?一句话总结!其中最核心的就是既往症免责,可很多人搞不清楚既往症是什么意思。 一句话就能总结:健康告知没问到、你也没主动告知,并且符合条款既往症定义的疾病。 特别提醒:你主动告知且保险公司正常承保的疾病,这不属于既往症。 以太平洋蓝医保为例,它的健康告知是这样的。 https://www.360doc.cn/article/71057522_1089375075.html
2.《住院医疗保险》什么是既往症?属于保险责任吗?—中国平安《住院医疗保险》什么是既往症?属于保险责任吗? 既往症:指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。因既往症入院治疗所产生的医疗费用不在此保险产品的责任范围内。https://www.pingan.com/official/ques-5003-17622996
3.关于提醒消费者加强如实告知的风险提示其实日常在投保保险时,都会在投保环节看到“健康告知”还有“既往症”这两个关键词。 可是,有多少人甚至说保险业内人士能说清楚既往症到底是什么呢? 究竟健康告知的问卷和既往症是不是一个意思?健康告知问卷里没有的病,投保前有算不算既往症? 举几个简单的、大家生活中也会遇到的小例子。 https://www.zhongan.com/toutiao/d1586077
1.得了既往症就不能买保险了吗?什么是既往症?许多人在生病之后才知道保险的价值,但保险中有许多险种对购买者的健康状况有严格的要求,一旦生病,就不是消费者选择保险,而是保险选择消费者,所以趁年轻趁健康,趁早配置保险是非常有必要的。当然,并非只要有病,就不能购买保险,有些小病如感冒,发烧等都不会影响到投保。那有什么病不能投保呢?假如患了既往症,对保险...https://www.cpic.com.cn/c/2021-02-09/1619148.shtml
2.保险中的既往症是什么意思因此,既往症的完整含义是:已经确诊尚未治愈的疾病和已有明确症状尚未确诊的疾病。 保险知识 11291 2022-05-12 15:52:25 济南齐鲁保2021既往症是什么意思? 既往症指的是,产品生效之前,医生已有明确诊断,且长时间治疗未间断的或治疗后症状未完全消失,有间断用药治疗的;以及产品生效之前,未经医生诊断和治疗,但症状...https://m.shenlanbao.com/wenda/topics/374441
3.股票论坛保险中的既往症是什么意思的话题与回复及保险中的...有关保险中的既往症是什么意思的话题及讨论以下是您要查找的本站内所有关于“保险中的既往症是什么意思”的内容,如果都没有您所需要的,您可以到问答区去提问。 如果下面的内容显示不全,请先“登录”。 【板块热点】冰点后发酵,自动获取成份股精选涨停以备竞价寻龙 加密版 [金钻指标_技术共享交流论坛] 本指标被...http://m.55188.com/search-%B1%A3%CF%D5%D6%D0%B5%C4%BC%C8%CD%F9%D6%A2%CA%C7%CA%B2%C3%B4%D2%E2%CB%BC.html
4.既往症是什么意思?是不是都不理赔?未必……既往症是什么意思?是不是都不理赔?未必…… 保险理赔纠纷里,经常会听到这三个字“既往症”。 很多人遭遇“既往症”不赔后,会认为这是保险公司拒赔的“惯用伎俩”,请求严监管。 上个月银保监会通报了4家保险公司报送的医疗险条款。 明确指出条款中,对既往症定义过于严苛,不合理。https://maimai.cn/article/detail?fid=1709671168&efid=dfy6QV0NTF0-5BpemcKcug
5.上线两个月,补充医保“烟惠保”参保人数突破40万,最大年龄106岁财经...划重点:除了条款约定的既往症,其产生的医疗费用不赔,其它费用均可正常申请理赔。 6、已支付成功,订单为何显示“待承保”? “烟惠保”保障开始时间为2021年2月1日。“烟惠保”将在2月1日由保险公司进行承保操作,在此之前,订单会显示“待承保”。个人电子凭证会在2月1日后生成。因为参保量较大,个人电子凭证会在...https://www.jiaodong.net/news/system/2021/01/21/014137727.shtml
6.什么是既往症既往症是如何界定的即上一份保单赔付的病这份保单也赔付,上份保单不赔付的病,这份保单也不赔付。 MHD保险条款 — 该条款是指保险人对被保险人在投保以前的医史完全不予追究,投保人的既往症是全部赔付的。https://blog.csdn.net/zxx2403/article/details/7312347
7.“龙江惠民保”既往症可保可赔,什么是既往症?看这↘“龙江惠民保”上线以来收到了许多用户的咨询关注,既有对保障的肯定,也提出了一些疑问。其中,相当一部分问题与既往症有关。“龙江惠民保”对于既往症做了更加明确的界定,只有4种特定疾病在达到一定条件下才属于既往症,没有达到特定标准的疾病也不算既往症,对被保险人更有利。 https://mobile.my399.com/p/168637.html