两则病例带你了解质子泵抑制剂联合铋剂的合理用药～
质子泵抑制剂和铋剂均是消化科常用药物，在临床上常有联合使用的现象。
那么，这两种药物在什么情况下可以联合使用？怎么用才算合理呢？
先来看一则病例：
病例介绍
患者男性，53岁。因“上腹痛、纳差1年，加重1周”就诊。胃镜检查示浅表性胃炎。
诊断：慢性浅表性胃炎。
处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日1次，早餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒110mg，1日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时口服。
效果：服药1周，上腹痛、纳差稍减轻。
评析：铋剂在酸性环境中产生保护胃黏膜的作用，质子泵抑制剂可减少胃内胃酸分泌，从而降低铋剂对胃黏膜的保护作用。质子泵抑制剂从理论上讲可以抑制胃酸分泌达到24小时。
慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情酌情选用质子泵抑制剂，推荐常规剂量，每日给药1次，疗程4～6周。
本则病例无应用质子泵抑制剂指征。
建议：单用枸橼酸铋钾颗粒。
随访：按上述建议调整用药方案后，患者上腹痛、纳差明显减轻，1周后上腹痛、纳差缓解。
注意事项：H2受体拮抗剂，可以抑制胃酸分泌达12小时，如口服雷尼替丁后12小时内能使五肽胃泌素引起的胃酸分泌减少30%，因此也不宜与铋剂合用。
质子泵抑制剂与铋剂
质子泵抑制剂
常用药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
特别提醒：慢性萎缩性胃炎患者的胃内多为低酸或无酸，使用质子泵抑制剂会加重病情。
近年来，越来越多的研究表明CYP2C19基因多态性是导致以质子泵抑制剂为基础的幽门螺杆菌根除率差异的重要因素，因此建议可选择受CYP2C19基因多态性影响较小的雷贝拉唑及埃索美拉唑，或者应用质子泵抑制剂前进行基因检测，根据基因型调整剂量。
铋剂
药理机制：铋剂是一种复合性铋盐，在酸性环境中与蛋白质螯合，从而构成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障；与黏液形成一种复合物，构成防止H+弥散的屏障；还可减少胃蛋白酶的排出和活性，促进前列腺素的分泌，对胃黏膜起保护作用。注意这个螯合作用需要在胃酸作用下才能完成。
铋剂可通过包裹幽门螺杆菌菌体，干扰其代谢，发挥杀菌作用，可对幽门螺杆菌耐药菌株额外增加30%～40%的根除率。铋剂不耐药，短期应用安全性高，治疗失败后抗生素选择余地大，所以除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除幽门螺杆菌，应尽可能应用铋剂四联方案。
标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg、胶体果胶铋200mg，1日2次，于餐前半小时口服。
常用药物：枸橼酸铋钾、胶体果胶铋。
临床应用：适用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）和反酸。
特别提醒：严重肾病患者及孕妇禁用。铋是重金属，铋剂作为胃黏膜保护剂连续使用不能超过2个月，否则会铋剂蓄积中毒。
质子泵抑制剂联合铋剂，这样用药才合理
又是一则病例：
患者女性，38岁。因“纳差、餐后饱胀1个月”就诊。胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂。碳14呼气试验结果为幽门螺杆菌检测阳性。
诊断：①慢性胃炎；②幽门螺杆菌感染。
处方：雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，饭后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，饭后口服。共14天。
随访：用药14天后患者纳差、餐后饱胀缓解。停药1个月后，碳14呼气试验结果为幽门螺杆菌检测阴性。
评析：幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除幽门螺杆菌。
因此，铋剂常与质子泵抑制剂联合，用来根除幽门螺杆菌，如标准四联疗法：质子泵抑制剂+两个抗生素+铋剂。因铋剂对幽门螺杆菌的作用与胃酸无关，因此，根除幽门螺杆菌时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用，是合理的！
划重点！
治疗慢性胃炎时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用。
根除幽门螺杆菌时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用。
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生景德镇市第二人民医院副主任医师
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